カテゴリ:食道アカラシア( 6 )

POEM

食道アカラシアの内視鏡治療POEM

ポエム。

響きがいい。

うちでやってない内視鏡治療。

腹腔鏡下heller dorでずーっとやってきたけれど

内視鏡治療もできなきゃ昨今のご時世まずいかな

といってもそれほどたくさん患者さんがいるわけでなし

電車で1時間以内の場所に
たくさんアカラシアの治療やってる施設もあるし

あえて取得しなくても、、、

いやできた方が、、、

できなくても、、、、

できた方がいいに決まっとるし

新しいことを何か取得して身につける

前向きな姿勢でとりくもうっと。








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by kenzaburou41 | 2017-02-01 22:36 | 食道アカラシア | Comments(0)

食道アカラシアの所見

食道アカラシアにバリウムが有効と書いたが

食事がつかえる、嚥下困難、胸痛
といったいろいろな症状があって

じゃあ、バリウムを飲みましょう
という臨床医は皆無

臨床はとっくに内視鏡にシフトしている。


内視鏡での診断項目

1)食道内腔の拡張
2)食物残渣や液体の貯留
3)食道粘膜の白色化・肥厚
4)食道胃接合部の機能的狭窄(送気では開大しないが、内視鏡は通過する
胃内反転でのまきつき、めくれこみを生じる)
5)食道の異常収縮波の出現


などだ。


食道に大量の残渣があって、内腔が広い

一視野に円が収まりきらない場合はおかしい。


検診でアカラシアにあたるのは極めてまれ、10万人に1人の疾患
ともいわれる。

X線造影では

1)食道の拡張と蛇行
2)食道残渣やバリウムの食道内停滞
3)食道胃接合部の平滑な狭小化(鳥のくちばし状~bird beak sign)
4)胃泡の消失、あるいは減少
5)食道の異常運動の出現


があげられる。


さらに今回の規約では、食道の屈曲角度が進行度にかかわることとなった。

屈曲度135度以上がSt型

90度以上135度未満がSg型

90度未満がaSg型だ。


う~ん、分度器持ってきて~っつの世界だ。



拡張度は最大横幅をはかり、3.5cm未満が1度(GradeⅠ)
3.5cm以上6cm未満がⅡ度(GradeⅡ)
6cm以上がⅢ度(GradeⅢ)


う~ん分度器と定規もってきて~っつ


の世界なのだ。



ナースステーションに分度器はおいてない


しかし、この規約が決まった瞬間、全国のナースステーションに
分度器が持ち込まれたという。


ほんまかいな
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by kenzaburou41 | 2013-09-29 08:23 | 食道アカラシア | Comments(0)

食道アカラシア取扱い規約

30年ぶりに食道アカラシアの規約が変わった

30年もずーっと同じ基準で変わらなかったってことは
医学生の講義もずっと一緒


紡錘、フラスコ、シグモイド型があるってず~っとず~っと
覚えていたのに。。。


食道専門家でなければ、「アカラシア」は、日常の内視鏡検査
で遭遇しても、思いつくことが少ないので、診断が遅れ、治療を受けるのが
遅れることもあるこの疾患。



定義は「下部食道括約部の弛緩不全(食べ物が通ろうとすると筋肉が緩んで自然に
通過する、が出来ない)と食道体部の蠕動運動を認める原因不明の食道運動機能障害」


のことをいい

症状は嚥下困難、口腔内逆流、体重減少、夜間咳嗽など。


診断にはレントゲンが有用だ。


撮影体位は立位、撮影方向は背腹とする。100%バリウムを用い、100mlをなるべく早く
服用、服用して1分してから撮影する、ブスコパンは用いない。


紡錘、フラスコ、シグモイド
なんて言ってるやつは、新規約を読んでない昭和生まれの医者だ。

平成生まれなら

「直線型」



「シグモイド型」の2つに分類されたのを覚えておこう。

直線型はいままでフラスコとか紡錘形とか言ってたやつ、縦軸の蛇行が少ないものを
意味する。

シグモイド型はSg、直線型はStと略語を書くが、
シグモイドの中でも特に屈曲蛇行が強く、L字型を呈するものを
特に進行シグモイド型、とよぶ。 (Advanced Sigmoid type: aSg型)と略す。




月曜の講義にまにあうかしら。。。。
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by kenzaburou41 | 2013-09-29 00:11 | 食道アカラシア | Comments(0)

新分類

1年前に食道アカラシアの取扱い規約が第4版に改訂された
のは知っていた、けど、、、

内容を詳しく勉強していなくって


新しく内視鏡像により、4つの

1)正常 2)貯留 3)拡張 4)貯留拡張
に分類する

食道造影では
紡錘型、フラスコ型、シグモイド型の3つに分類されていたのを

紡錘型とフラスコ型の違いがわかりにくいので
フラスコ型は今回の改訂で削除。

直線型(St)とシグモイド型(Sg)の2つに分類。

さらにSg型のうち、蛇行が強いものを進行シグモイド型(aSg)と定義される。

レントゲン像での食道の屈曲角度が90度未満をaSgと規定する


ふ、、、ふ~~~ん、、、

そ、、そんなにかわっちゃったのかっ、、、

学生講義の内容かえなきゃ~っ。。
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by kenzaburou41 | 2013-06-18 07:08 | 食道アカラシア | Comments(0)

アカラ詩ア

「アカラシアの手術は従来、腹腔鏡やバルーンを使った治療がなされていたが、新しい治療であるPOEMは従来法よりも患者の身体的、精神的な負担が小さく、治療効果も高い。今後、標準的に行われるようになるのではないか」と、昭和大学国際消化器内視鏡研修センター教授の井上晴洋氏は説明する。

手術時間など従来法に課題

 井上氏が開発した新しい治療法とは、「POEM(per-oral endoscopic myotomy)」と呼ばれる手術法だ。腹腔鏡下手術ならば3時間から4時間かかる手術を1時間から3時間で完了させる。井上氏は2009年9月から2011年1月までに67例に実施している。

 そもそもアカラシアとは、食道と胃をつなぐ食道噴門部の食道括約筋が運動障害を起こす疾患。食道の疾患としては、食道癌、逆流性食道炎と並んで、念頭に置かれる「三大疾患」の一つ。食道括約筋が弛緩せずに肥大して、食道噴門部が狭窄。食べ物が滞留して食道が拡張したり、食べ物を押し込もうとして食道の壁が全体に肥大化したりする。物を飲み込みづらくなるほか、7割から8割の患者で胸が締まるような不快感の症状が出てくる。「全体で見れば頻度は低いが、食道を診察する医師ならば、年に数例は遭遇する重要な疾患」と井上氏は説明する。

 現在、アカラシアの治療としては、風船で食道を拡張させるバルーン拡張術が一般的に行われる。この場合、再発が起こりやすく、腹腔鏡下手術で食道の筋層を切開して胃噴門部を弛緩させる治療が行われることも多い。食道噴門部は体腔の奥にあるためアプローチが難しく、腹腔鏡下手術のためのトロッカーを5本も挿入する大掛かりものとなっていた。手術時間が3、4時間かかるのも手間がかかるためだ。

 こうした従来法の課題をクリアすると井上氏が見るのがPOEMである。

食道を締める輪ゴムを切る

 井上氏は、「アカラシアは食道が輪ゴムで締められた状態になっており、この輪ゴムを内側から切ってやるのがPOEM」と表現する。

 POEMは腹腔鏡下手術と異なり、食道の内側から筋層を切開する。食道に内視鏡を挿入して、内視鏡の先端から専用の三角形のナイフを出し、まず食道の中部を切開して、切り込むための入り口を設ける。ここから粘膜下層を筋層表面に沿って胃の手前まで剥離、粘膜下層にトンネルを作る。このトンネルの中で、食道胃接合部の直前まで食道内輪筋を切開していく。粘膜切開部分を閉鎖して完了となる。

 POEMの利点は幅広く出てくる。まず、食道の内側から行うために低侵襲で、手術時間が短いので患者の身体的、精神的な負担が小さいことは重要だ。その上で、従来の腹腔鏡下手術よりも優れた治療を行える。腹腔鏡下手術の場合、食道の外側からアプローチするので、筋層切開できる縦方向の長さは7cmほどの限界があった。POEMは食道の内側から実施するので、15cm超の長さで筋層切開することができる。長く切開できる分だけ、食道の運動障害を過不足なく改善させることができる。

 井上氏は、「POEMを行うと、患者は物の飲み込みやすさは大幅に改善し、これまでの治療以上に胸の痛みも取れる。術後、食事に支障がないのも特徴で、患者の中には術後すぐに横浜中華街で食事を楽しんだ方もいた」と話す。

現状では自由診療だが

 POEMは、NOTES(経管腔的内視鏡手術)と呼ばれる手術法の関連手技。NOTESは軟性内視鏡を用いて、胃や膣に意図的に穴を空けて、腹腔内の臓器の治療を行うもので、POEMは管腔を穿孔はさせないものの、NOTES関連手技としては最初の成功事例と見なされている。

 課題の一つは患者負担。現状では、POEMは保険適用がなく、患者は70万円近くを負担する必要がある。腹腔鏡下手術は保険適応されて、自己負担は30万円程度なので、費用はかかる。もう一つの課題は、POEMを手がけられる医師が限られていること。井上氏が開発したが、内視鏡を扱う医師でもPOEMの手技は難しいと判断されるという。今後、技術を普及させることは重要だ。

 井上氏は、「POEMの長期成績も慎重に評価している。国内外から視察者を受け入れており、今後、標準的な術式として広がることを期待している」と話す。
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by kenzaburou41 | 2013-05-30 23:38 | 食道アカラシア | Comments(0)

アカラシアの診断

アカラシアとは下部食道括約筋(LES)の弛緩不全
および食道体部の蠕動障害により嚥下障害をきたす
1次性食道運動障害の代表的疾患でR

アカラシアの診断には内視鏡が有用である

LESの弛緩不全を認めない場合、下部食道では
深吸気させると下部食道の柵状血管が観察され
全体像をとらえやすくなるが

アカラシアの場合は柵状血管はみえず、狭小部にむかって
全周性に襞が集中し、あたかも肛門様のような所見を呈する。

Esophageal Rosette

と呼ばれている。


その他には食道内に残渣、液体がたまってる、食道が
拡張している、泡がたっくさんで粘膜もざらざらして見にくい


などなど。


アカラシア 食べ物がずーっと食道に停留していることがおおいので

アカラシアをみたら表在癌がないかをチェックする必要がある。

アカラシア合併の表在癌のESDは時々すごい出血することがあるから
術前EUSをやって食道壁内の血流をチェックしておく


APCも有効だ。


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-03-16 21:26 | 食道アカラシア | Comments(0)