カテゴリ:内視鏡治療( 65 )

高齢者に食道ESDは必要か

APC屋さんとして15年近く食道に焼きを入れてきて

昨今、食道表在癌へのESDが日本では普及しており

ESDでとれなかったら悪

みたいな風潮ですが

APCの簡便さ、安全性の高さから

高齢者やいろんな合併症もちの方

あるいはESD後の瘢痕上や近くに出てきた病変など

いろんな状況でAPC治療を取り入れる施設が

ふえているのかしら

ずーっと昔から焼き続けて、

食道癌で治療して食道が残った方、
だんだん年をかさね

70代後半、80代ってのが当たり前の時代に
なり

88歳ですけどどうしましょうかと。

うーん、 ESDでもいいけど

ちいさければEMRでいいんじゃない

瘢痕にちかくてリフティングむずかしかったらAPCでいいんじゃない?

と、だんだん相手に合わせた治療法ってのが求められる時代に。

いつかAPC と ESDの、高齢者限定、多施設前向き試験ができたらいいのに








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by kenzaburou41 | 2017-05-19 21:33 | 内視鏡治療 | Comments(0)

全周ESD

全周性の食道表在癌は

食道表在癌のなかで一定数の割合で生じ、ケン三郎の施設では6.3%の比率

これに対して5cmを超える表層拡大型食道癌は10.7%の比率。

「全周」の病変をどう扱うかは専門性が高い所で治療を受けるのがよく。

治療法としてなにを選ぶかも大きくて。

そのためには深達度診断をきっちりやんねばなんね~。


食道癌の患者さんの約4割に頭頸部癌が同時性、異時性に生じるだけあって
のどもまずみなきゃいかんので経鼻内視鏡で入り

全体を広くみわたし、この辺が深そうだというところに
あたりをつけておく

胃、十二指腸をみて

一回スコープ抜いて、拡大内視鏡に入れ替え

拡大観察で深そうなところと浅そうな所をじっくりみる

ドット状、イクラ状、ドーナツ状のAVA

これ以外の 変な血管があるとこ、血管の見えないとこ
をチェックし

そこにEUSでプローベをあてて


さあ、最終診断。

MかSMか

SMでしょう

SM1かSM2か

うーんSM1でしょう


ESD全周とります? それともケモラジ? 最初からオペ?


2者択一ならまだしも

3つから1つ選ぶとなると、、、、


う~ん、専門家に送って頂戴っ


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2017-05-08 18:37 | 内視鏡治療 | Comments(0)

全周性食道表在癌

「全周5CM」の食道表在癌

うちは内視鏡切除やりません、、

先生の所どうですか?

と相談。

う〜ん、転移を危惧する要素があれば
あんまりやりたくないけども

どうみてもM1~M2の
ごく浅いものならばっ

ちょっとやってみてもいいかしら。

とひきうけたものの。

やっぱり大変で。

治療時間も長くかかるし

最後は「負けないで」を歌いながら完遂。

でもこのあと狭窄がこないか心配っ

あと、病理が転移を心配する結果だったらどうしようっ

最初っからケモラジ
あるいは最初っから手術のほうが結果的には
よかったんじゃないか

なんてこともあるので。


できるだけ慎重な対応が必要です。


経験豊富な病院に相談しましょう














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by kenzaburou41 | 2017-04-20 22:42 | 内視鏡治療 | Comments(0)

ESD最短

岡山大学にケン三郎の
ESDの師匠がいて

その先生が開発したムコゼクトーム2

この機器のおかげで安全かつ迅速な
ESDがケン三郎でもできるようになり。

その師匠と先週末にお会いして
あけての今日は月曜日。

耳鼻科主導のELPSと治療時間がブッキングしたので
急いで食道ESDやんねばなんなくて。

しかも化学療法後の特殊例。

いざ勝負、と治療にのぞんであれよあれよと
剥離していき

あっという間に一括切除

師匠の魂が乗り移ったかのように
簡単に層がわかれていく

いい治療法ですわ

ピコ太郎のように
一瞬にして全世界に
この手技が伝わるといいのに

きっとネットがその夢をつなげてくれるんですわ

今日は家に帰る直前に
あるお偉いさんから電話がかかってきて
ダメだしをくらい、大きく凹んで
家に帰ってきたんですわ

患者さんに認められず
落ち込んだ時は、ちょっとへこんでまた
大きくなろう

抵抗勢力をいつかぎゃふんといわせたる。







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by kenzaburou41 | 2017-01-23 22:05 | 内視鏡治療 | Comments(0)

0−1を内視鏡治療

ここ数年、深達度が浅いかもしれない
とESDをやって

sm2、あるいはmm-sm1で脈管陽性

追加治療をしなかった方や

ケモラジを選んだ方

にことごとくその後再発が生じ、心苦しい思いをして。

やっぱり、患者さんに治療法を勧める場合は
そのあとの人生を背負うくらいの気持ちでやらないと
と思いが強くなり。

こないだも0−1の患者さんが来て
うーん技術的にはESDできるだろうけども

ESDしたら患者さんは、ああこれで治るといいな
と考えて

できれば手術はしたくないって方向へ
進む

手術を最初から薦めておけば、、、とあとで後悔する

ですので、
0−1、粗大結節状の隆起性病変
に関しては、最初から手術を勧めよう

と決心。

昔はそれが当然だったわけで

もっとも治る可能性が高い方法を薦めているわけだから
恥じることもない

でもしっかりそれを裏付けられるような
診断をしていかねば。



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by kenzaburou41 | 2016-12-23 21:47 | 内視鏡治療 | Comments(0)

計画的ESD

学会で発表した全周性食道表在がんへの
planned ESDが

いいねえ、そういう考えもあるかね

断端陰性が当たり前だと思ってた

がんに切り込んじゃいけないとおもってた

そういう考えの方から絶賛され

反響も多々あり。

いやいやAPCで十分コントロールつきますから
EPがんは。分割で十分っすよ

とおもいつつ、今度英文化に着手。

果たして欧米の専門家に受け入れられるか

バレット粘膜焼いてるくらいだし
欧米のほうが受け入れてくれるかも。。

さああと1ヶ月以内に仕上げよう

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2016-07-28 00:36 | 内視鏡治療 | Comments(1)

聖域なき適応拡大

食道学会で、先人から一言。

ESDは「聖域なき適応拡大時代を迎えた」

いやいやきつい一言ですわ

なんでもかんでも切除できるからといって
適応をどんどん拡げていけば

本来根治手術で治る病気が救えなくなる可能性もある

そういう私も、ESDじゃ治らないかも、とおもいつつ
まずESDを勧めてしまうことがある

積極的に手術を最初から薦めるか?

心の中に聖域をもっておけ、ということ

しかと受け止めるんですわ

ぽちっとな

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by kenzaburou41 | 2016-07-25 21:36 | 内視鏡治療 | Comments(0)

JCOG0508

わかりにくいというコメントを
頂いたので一晩考えて撤回ですわ

もともとsm(粘膜下層に浸潤)がんは転移がある可能性がたかく

その標準治療は手術がベストといわれていて

とくにsm2は4割転移があるから進行癌と同じ
ふるまいをする、よってやっぱり昔から言うように
手術がいいんじゃないか

と思われている。

でも手術以外の方法で抗がん剤と放射線治療が
代用治療としていいんじゃないか、という意見も
あって最初から抗がん剤と放射線を選択する
治療法も一つの治療法として広まっている。

さらに内視鏡治療と絡めればさらに手術と
同じくらいいい成績がでるんじゃないか

と考えて

smの浅いもの、smのやや深いもの、smのすげえ深いもの
のみっつのカテゴリー
の中からsmの浅いもの+やや深いもの
を抽出してその病理結果によっては放射線と抗がん剤
を加えてみたら成績いいんじゃね?

という全国の多施設の共同試験があったわけで。

でもsm1ってすごい少ないので
その中には9割くらい粘膜がんだろうけど
もしかすると1割くらいの確率ですこしsm
に入っている

でも臨床的にはm3とsm1を区別するのは難しく
ひとくくりで「m3sm1」と診断する先生もいる。

でも試験のタイトルは

「臨床的にsm食道がんと診断したESD+CRT」だから

sm1かsm2を迷う病気を登録
することをうたった試験じゃないの?

とおもうけど

実際はその半分に粘膜がんが含まれていた

という驚愕の事実がでたので。

この試験結果を公表するのにかなり不利な
結果になってしまった、、という事実。

つまり試験に参加した施設の診断能力が
低いからあてにならないんじゃない?

という印象がでてしまって

それに先行したステージ1食道がんへの
手術VSケモラジ JCOG0502
の試験でも

たとえすごくいいステージ1へのケモラジの
成績がでて、手術とケモラジは同等だったよ
全国の有名多施設共同研究で証明されたよ

と言っても

ケモラジ群の半分はステージ0だったんじゃない?

その診断能大丈夫だったの???

と思われてしまうというもの。

とはいっても、多分そこまで厳密に対象をしぼり
こんではいないだろうし、内視鏡治療だけで
すみそうだ、と思っている病気もこの研究に
参加してもらったんだろうな、、と裏事情を考える

なので

ESD+CRT治療、というのは手術が選択できない
患者さんへの有望な治療法なのは間違いなく

おそらく3年やそこらでは治療成績はうんと
いい、9割の方が生存している、そうだよね
そうじゃないと困るよね

さて5年、10年とたっても大丈夫か
は手探りなところで。

手術で治る患者さんを
治らない方向に導いてる可能性

内視鏡だけで治る可能性のある
患者さんに大きな侵襲を与えている
可能性

それぞれよ〜っく考えて
よく診断してミスリードしないよう
心がけねば

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2016-07-08 06:08 | 内視鏡治療 | Comments(1)

planned ESD

食道学会でplanned ESDの発表してきたんですわ

ESDの亜全周切除は大多数の施設でオッケー

でも全周切除は結構いろいろ大変で

ステロイドの局注、ステロイドの内服12〜18週間

あるいは試験的な治療として細胞シートの培養
(患者の口腔粘膜を採取、施設に空輸、培養、シートを空輸、貼り付け)
という長い工程を要する

などがあるけど、ほんとにそんなことする必要あるか?

全周ESDの半数は6ヶ月以上の拡張術を必要とする、、
などと聞くとやっぱり全周のESDはやってもいいけど
あとが大変かなあ

拡張術がおちついた段階で追加治療が必要です
といわれても、根治的な治療を患者さんが受ける
気になるかな、きっと必要ですといわれても拒否するのでは、、、

と思うわけで

そこでケン三郎の考案したplannned ESD

まず最深部とともに、一番浅いと思われる縦一列を選ぶ

ただし全周の距離が長いもの、smを疑うものは適応外。

その縦一列をのこし、亜全周ESD+ケナコルト局注+場合によって内服

病理結果をまつ。

sm2

あるいは MM sm1 かつ 脈管侵襲陽性 INFc 低分化SCCなどの
転移リスクのあるものはそこで一度お話しをする

あなたこのまま内視鏡続けても4割の確率で転移しますよ

がんは残ってますからなんらかの治療をうけなきゃいけません

内視鏡治療の継続は
お勧めではありません、

手術かケモラジかどっちにしますか?

と内視鏡治療を続けちゃいけないであろう群を選別し

深達度が浅いものは積極的に時間をおいてのこったEP部分をEMRやらAPCやら
あるいはESDでとっちゃう


この方針で周在性が4分の3周性以上の22例に治療。

うち2例は脈管陽性で手術へまわり

のこりの20例中5例は計画的にのこした部分をER
ぎりぎり切除したけど水平断端は+または不明の15例中3例はその後局所再発し、ER/APCで治療。

で結果的には拡張回数の中央値たったの1回。

ただし全周ESDに結果的になった2例は20回以上の拡張を有する難知性狭窄となり
ケナコルト、内服なしの6例中2例に難知性狭窄あり。

一部残してもあとですげえこまったかというと、
最初の深達度がLPMまでの病変なら水平断端陽性でも
あとからていねいにチェックすれば全然問題なし


いきなり全周ESDしてあとは狭窄するかしないかわからない
と不安な気持ちで過ごすより

一条残せばそこまで狭窄をきたすことはないし
最終的に食道がんを軽い負担で治すという観点からすれば

計画的ESD全然オッケー

もちろん、標準治療ではないですけど
こんな治療も一つの選択肢でいいんじゃないすか


という論文を今日から書き始めるんですわ

一括切除ありき、のESDは素晴らしい治療

その治療をうまくEMRAPC、狭窄への対応と総動員で計画的に
組み合わせるときっといい治療になる気がするんですわ


ふ〜今日でとりあえず前半戦の学会発表は
ひと段落。


さあやることたくさん山積み、がんばるぞ〜


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2016-07-05 22:27 | 内視鏡治療 | Comments(1)

穿孔後の対策

ESDにしろEMRにしろ

穴が開く、ということが起こりうる

穴が開いた時に素早くクリップして修復

できた方が早く治りそうで

でも、手術中に気がつかないであとから穿孔が判明することもある。

高熱が続き、CRPが二桁にあがり
胸水がたまり、患者さんもなんとなくぐったり

鼻管をいれる
胸腔ドレーンをいれる
CV入れる
抗生剤使う

外科医なら膿瘍の対処法は慣れたもので
うまくいかなかった時にリカバーさせるのが
役割で。

しかし絶食になるのは治りを遅くするので
経鼻胃管を十二指腸まで伸ばして
経鼻栄養を始めるのもいいのではないか

なる説もあり。

治りが悪い場合はそういう手もあるのか、、、

と思ったり。

穴があかないにこしたことはないけれども

情熱大陸に上陸するために
どうしても、手技を早くやろうとして

その心を見透かしたように神様が降りてくる

ふう、やっぱり地道にやるのが一番だ。

名誉なんてクソ食らえ。

何言われるかわかんないし

道歩いてても指さされっから

上陸なんかしないほうがいい

かもしれないけど


一回上陸してみてえ〜


ぽちっとな

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by kenzaburou41 | 2016-05-30 23:39 | 内視鏡治療 | Comments(0)