カテゴリ:集学的治療法検討会( 11 )

食道胃接合部腺癌

今日は食道がん集学的治療検討会で。

食道胃接合部腺癌特集。

まとめると比較的若い人に多く。

40台でもなるかたがちらほらいて

転移しやすく、食道扁平上皮癌よりやや予後不良、

最近増加傾向といいつつ、そうかなと思ってたけど

いろいろ話を聞くと、やっぱり接合部癌は増えている様子。


胃癌に準じる、というけど

食道がんばっかりやってる先生にはなじみの薄い腺癌。

いろいろ作戦があるらしくて、術前ケモ+手術もしくは
術前ケモラジ+手術というのが戦略の様子。

手術単独+術後化学療法の時代から

抗がん剤+分子標的薬+手術の時代への移り変わり、、

時代とともに古い治療はすたれていいものは残る

正解はないけれど、、、











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by kenzaburou41 | 2016-10-14 23:46 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

壁内転移

食道癌の壁内転移
がある症例。

「こういうのはものすごく予後が悪いんです、
手術しちゃいけないんです」

と重鎮がおっしゃる。

いやいや確かにリンパ節転移ごりごり
で遠隔転移もありそう

うん、まず手術を、、

とはならなそう

「全身病」だからまずは強力な化学療法

アメリカでも
5FU系とCDDP系の組み合わせ もしくはドセタキセル
を加えた3剤。

選択されるのはまちまちで

D/F/オキサリプラチン

のディーフォックス DFOX
なんてレジメンもあるとか。

で、DCFも2コースくらいはよくきくけど
4コース、6コースとなってくるとだんだん
効き目が薄れてくる。

ここで治療をどーすっか。

「壁内転移があるから予後悪い」

は分かった上で、次の治療のセカンドライン、
放射線、手術といった選択肢。

一番よさそうなのは「癌が一番小さくなった段階で
強力なダメージを与えられる治療」

たとえば、ここで食事がとれなくなった、
若いしできるだけ家で過ごせる時間を作りたい、
であれば「予後がわるい」といっても手術は
ありだろうし

「手術しちゃいけない」とはいっても
他に有効な治療ありますか?な状況であれば
手術もありかも。

いやいやここは放射線で、、、
という立場の放射線科医も

「治療の目的を、食べられるようにすること、
手術後速やかにまた次の治療に移れるなら
手術してもらったほうがいいんじゃないか」

ということで

「治療後に再ステージングし、方針を考える」

は 食道癌には非常に重要であり

患者さんも癌を抱えたまま、一手を
どうするかを相談する。

10年前は手術VSケモラジで
どっちを選ぶ? 

「治療成績変わりない,手術意味ない」

なんてのが、はやって、
ケモラジに走った時代もありますが、

いまはお互いの治療のいい所をうまく
組みあわせて、、というのが常識。

「何がなんでも手術しちゃいかん」
みたいな空気は
今はかなり減って来てるように思います。

もちろん、手術がうまくいく
ことが大前提ですが、、


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-11-29 10:38 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

ケモラジ 4人に1人

食道胃接合部癌
欧米のガイドライン

手術単独より手術,抗がん剤、放射線を組み合わせた
集学的治療法が薦められている。

化学放射線治療:局所再発率が高いことが分かっている
ため、手術が最も重要な役割を果たすと考えられている。

284人の化学放射線治療+その後手術

化学放射線治療後に

治ったように見える=218人(77%)
このうち手術をうけて実際癌が消えていた人=67人
消えていなかった人151人

そこまで行かなかった人66人(23%)
手術をうけて実際は癌がきえていた人2人
消えていなかった人64人


ゆえに一度消えたように見えるといわれても
まったく当てにならない


284人中69人はケモラジで治る=24.2%
つまりは4人に1人のみ。

よってケモラジ後にも手術を薦める
というのが推奨されている。

う〜ん、なるほど。

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-11-29 09:42 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

食道胃接合部癌特集

今日は、食道癌集学的治療法検討会で
「食道胃接合部がん」
が特集でして。

食道腺癌をどうやって治療するか?

胃癌に準じて、、という所が多く
胃癌の治療にも明るくないと
いかんぜよ

ここでも、抗がん剤と放射線と手術を
どのタイミングでなにをどう使うか?

が議論されて

診断された時点でステージ4

さて、どうやってこの患者さんを
よりよいゴールに導くか。

まだ子供が小さくて、食道癌になるなんて
「青天の霹靂」
働き盛りの40代、50代で癌を
患った患者さんをどうするか

「とことん、効くと思う治療は全部やる」
だろうけども

「接合部は胃の中でも、動かないから
放射線が良く効く場所だ」なる
なるへそ、、、な重鎮のご意見も聞けて
ためになりました〜

皆さんご苦労様です

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-11-28 22:20 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

症例3

症例3は多発リンパ節転移有する進行食道癌。

取り扱い規約のごとく,リンパ節が
ボコボコに腫れている

106PREがすこーし腫れてて
101Rがさらに気管にへばりついている

さ声はないけど、、気管T4かも、、

っていう症例。

まずはDCFを3コース選択。

「いやいや術前というよりこれだけ
転移があるから術前ケモではないでしょう、
CRTじゃないでしょうか、、」

「たしかにこれだけ腫れていますし、
効かない場合はCRTを考えていました、
しかし頑張ればとれないことはないかも」

と考えて、まずDCFを3コースやりました。

「術前というには間隔があきすぎじゃないでしょうか
患者がちょっと期間を空けたいと言ってもその間に
進行する可能性もあるから、やるならやるで
びしっとやってはどうでしょうか」

「Grade4の白血球減少もでましたし、
ちょっとひよったのは事実です」

2コースやって効果があったけど
3コース目では一部増大傾向のあるリンパ節を
認めた。

「1コースで小さくなるのはよく経験しますが
2コース後に大きくなるのを経験しません??」

抗がん剤の効果は一時的、
治すというよりは癌を抑える、
遠隔転移を防ぐ

意味あいの様子。

またずっと効果がありつづける抗がん剤
もない。

よってどこかで治しに行く治療を選択する
こととなり。

108,110やや増大しましたが
取れると判断して手術に臨みました。

最初とれないかも、、とおもった
101Rは切除でき、さらに主病巣
もとれて、お、これはいけるかも

と思った矢先に110が大動脈に浸潤して
とりきれず。

主病巣にはものすごく効果があって
表在癌くらいまで小さくなったものの
リンパ節は遺残してしまいました。

「こういうときって、胸を閉じるときに
のちの放射線治療用に残った部分にマーキング
はするんでしょうか、それと
良く洗うんでしょうか、胃癌だと10Lで
洗えって言うところもありますけど。

あらって逆に左胸膜があいてて播種をつくるとか
そういう心配は?」

の質問に

「マーキングはしましたけど
特別多く洗ってるということはありません」

ああそういえば温熱療法とかいって50度の熱湯で
洗うって言ってる先生もいたっけな

「最近鏡視下になって蒸留水で洗うようになった
のですが、、」

いろいろ意見があって、
癌が遺残してしまったとき
の外科医の対応。

なんとか取りに行ったのに
反回神経にリンパ節が転移してた
とか
癌が明らかに残った

というときは、あとの余命まで
予想ができて
モチベーションも下がるもの。

しかし、切り替えが必要で
もう次の治療を考えている

そのためには合併症なく
無事退院させるというのが
大きな要素。

治療後速やかに
リンパ節転移のたくさんあった
頚部(40Gy)と癌がのこった下縦隔(60Gy)
に照射+化学療法しまして

今は再発なく元気にしていますとのこと。

ステージⅣaでもきれいに取りきれれば
5年生存率は4割と報告している
施設もあるし

取りきれる段階でない状況と
何やるにも大変で

ずーっと治療をつづけなきゃなんない。

化学療法×3、手術、放射線と化学療法、
さらに化学療法を続ける。。

精神的にも体力的にも
しっかりしてないと
受けられない治療です。

治療に難渋する患者さんを
いかにいい状態にもっていくか

まさにこの研究会の真骨頂。

もちうる治療法をすべて
尽くして日々患者さんも医師も
がんばっているので
あります。

日本に産まれてよかった〜

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-06-15 18:52 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

脳転移

症例2は食道癌術後の脳転移。

Mtの食道癌でT3N1(106rR)M0 ステージⅢ

で、DCF3コース (70/70/750 mg/m2)
後の食道手術

で組織学的にCRだった,良く効いていましたよ
癌は治ってましたよ

抗がん剤でCRってかなり珍しいんだけど
癌は消えていた、、患者さんにとっても
医者にとっても、これは予後期待できそう

と思いきや
10ヶ月して単発の脳転移出現。

重鎮の先生が、抗がん剤が良く効いた症例では
意外に遠隔転移がでやすい印象がある、
油断してはいけないとのこと。

治療は
「開頭腫瘍切除+左大脳半球照射37.5Gy」を
行いました。

とのこと。

ここで考えるのは
肺や肝臓などの遠隔転移を心配して
化学療法は必要ではないのか?

という点。

放射線の専門家によると、
抗がん剤により増感作用はなく
逆に副作用が大きくなる可能性があるので
放射線照射中は、原則禁忌です

とのこと。

さて脳転移があった、opeと照射で
癌が消えた,追加治療で化学療法を
やる必要はどうか、

あるいはやるとしたら何を使うか。

脳に関しては,これ以上の治療は
おそらく必要なく、
全脳照射をやるかどうか?

「全脳照射で正常の脳細胞が照射されることで
どれくらいのジメンチアがおきますか、頻度は?」

これに関しては、起きる可能性があるが
頻度まではよくわからない、
若い方にやってどれくらい起きるかは
知っておく必要がありますね,今度調べてみます
とのこと。


脳転移のときはたしかに脳外科にお任せで
化学療法はやらないなあ、、と
思ってたけど。 禁忌とは。。


うーん知らない事が 大杉勝男です。

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-06-15 10:08 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

第30回食道癌集学的治療法検討会

30回食道癌集学的治療法検討会
のテーマは術前DCF後切除例における再発治療
で。

食道がん、どっちを選ぶ?
手術か化学放射線治療か?

という2者択一という状況から

どの治療を選んだらどうなって
でも問題が起きたときに何を選択するか

というのが今の問題になりつつあり。

「術前DCF」

これは一般的に今行われている
FP2コースよりも強力な抗がん剤治療で

効果もあるけど、副作用も強い治療

ハイリスクハイリターン、
いいこともあるけど悪い事もある
よって治療時にはより慎重に。

ということで。この治療をまず手始めに
開始した3例が集まりました。

症例1)
Mtの進行がんで 104Lに転移陽性。
UICCではステージⅣ
食道癌取り扱い規約ではステージⅢ

まずDCFを3コース。
原発巣縮小、リンパ節はSDで 
切除にいったけども104Lのリンパ節
は病理学的には取り残し疑い

pT3 n3(101L104L106rL 108 109L
110 112 1,3,7 13/38) ly2v2

と3領域転移陽性かつ転移個数13個。

予後悪そう、、、すぐに化学療法開始か、
はては残った所に照射か。

患者さんの本音としては
うーん、、、ここで一休みしたい
というところ。

食道癌の怖いところは
これで済まないという現実。

数ヶ月後に腹部・頚部に再発
確認しましてさあどうするか。

全身病と考えて化学療法
として次のTxはなにか。

5FU+ネダプラチン
放射線を頚部に66Gy
腹部に54Gyやりました。

頚部リンパ節で遺残して
時間をおいて再発して、、
すでに緩和的化学療法のレベルでは、、

放射線腹部に54Gy
頚部に66Gyというのは線量が
多いのでは、、、

腸管に当たると出血や穿孔の問題が
生じる可能性もある。

とはいえ、医者の立場からすると
なんとかこの患者さんを治したい
と思うもの。

その後化学療法を3コース行いました
ところ、near CRとなりましたが、
また増大してきておりまして、、、

さてポイントとして
DCFをつかっちゃったあとの再発時に
何を化学療法でつかいますか?


ここでつかったネダプラチンはもちろん

パクリタキセルはどうか、
DCFでダメだったのに使えるか、という
問題はあるものの

放射線と同期させてweeklyにやるのは
ありかと。

さらにイリノテカン=奏功例もあるので
やってみる価値はある

関西でよくやってるFAPは?
これもありだけど、最近は下火?

VP-16  経験が少ない、ほとんどが
2剤併用で単剤で効くのはあまりない


手術して癌が残った場合に
保検適応のある治療を続けて
治療がよくきいてもまた癌が
再発し、制御不良となるまでは約1年。

この1年をどうサポートしていくか。

アクセルとブレーキ,
安全運転の真骨頂。

1秒、1分、1時間、1日が大事で

あすの1日を大事に笑って過ごせるよう。

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-06-15 09:48 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

ボーダーライン食道癌

切除可能食道癌と
明らかに切除不能の食道癌

この中間で取りきれるか,微妙なところ
の食道癌をどうするか?

切除不能となれば根知的CRTを勧める

切除可能となれば抗がん剤後に根治手術が妥当

この中間、となると

みなさんどうしているのか?

症例1は
左主気管支、大動脈に浸潤の可能性が否定できない
状況で下縦隔、噴門近傍にリンパ節転移あり

=術前化学放射線治療を選択、RTは41.4Gy
で化学療法がFP。

切除に望み、一応とりきれてリンパ節転移も
なかったけどもT3。しかし切除のときに
副腎に転移がみつかり、その後半年で遠隔臓器
再発となったとのこと。

「術前化学療法」「術前CRT」「根知的CRT」
のどれを選ぶか



化学療法は2剤かあるいは最近はやりのDCFか

決まりがないので
個々の状況に応じて選択
というのが実情で


術後すぐに再発するケース
を経験すると

食道癌の中には、手強いものが
含まれていて
思い通りにいかない、、

1つ1つ丁寧に診て行く


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-07-01 07:21 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

症例1

症例1は80代後半の食道腺癌、T3N0M0

年齢って、治療法を選ぶ大きな要素ではある
ものの

同じ80でも、よぼよぼのじいさんと

割と元気、しゃっきりしているおばあさん

平均寿命が5年以上も違うわけなので

じいさんよりばあさんの方が余命が
長く、また体力も残ってる事が多い

治療法として、家族が
「もう年だから手術なんて。。。」

「手術の合併症で亡くなった人を知ってる」

「勘三郎さんのこともあるから手術なんて
恐ろしい」

と極端に手術を否定する人もいるし

なかにし礼さんのように、自ら治療法を
選択してうまくいく人もいる。

さてこの症例。

前医で「年齢のこともあるし、放射線だけで
行きましょう」

と開始したものの

「放射線だけでは治らない可能性が高いです」

と言われて、途中「いや、手術できるなら
やってもらえないだろうか」

と、途中で放射線を18Gyで中断し
食道癌の専門施設で手術を受けたそう。

「心臓、肺、腎臓、その他全身状態の
結果、年齢以外の要素では手術できそうです」

食道扁平上皮癌に放射線治療は
一般的に行われているけど

食道腺癌は、日本では頻度が低いので
コンセンサスの得られた治療法が確立されて
いない

「腺癌に放射線は効かない」というような
認識が日本の食道屋さんの中にはあるけど

欧米では、標準的に行われているので
やって悪いということはない

胸部下部〜腹部食道の進行食道癌となれば
若い人なら右開胸だけども

年齢的なことも考慮して
左開胸胸腹連続切開の下部食道噴門側胃切除
胃管胸腔内吻合を選択。

外科医の中では
「逆食炎の事を考えればこの術式はあり得ない、
胃も全摘して空腸でRY再建するか、空腸間置だ」

「いやいや、細い胃管であげて、しっかり
PPI使えば問題ない」
という意見も出て

術式に関してはいろんな意見がでましたけど

「年齢的なことも考慮して一秒でも早く手術
を終わりたく、この術式になりました、
術後も合併症なく元気に退院して今もお元気です」
とのこと。

幸い、その中途半端に終わった放射線治療で
切除標本には癌が消えていた、よく効いていた
って結果で

はあ〜、こういう事もあるんだ、、

と効果ある症例を見せて頂きました。

「こういう隆起型で高分化腺癌でSM
癌だったんですけど、私も手術ができそうに
ない症例に放射線で治療して治った症例を
経験しています」

とのこと。

勉強になりました〜


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-02-17 10:34 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)

入り口と出口

JCOG9907の結果をうけて
ステージⅡ,Ⅲ食道癌には
まず抗がん剤を2コース行ってから
根治手術

というのが標準治療になりつつありますが

ではその抗がん剤がきかなくて
切除はしたものの、リンパ節転移がゴロゴロあって
という結果のとき。

これまでは手術のあとに
再発が心配だから
抗がん剤治療をしましょう

っていう流れがあったけれども

さて、最初に抗がん剤をやって
効かなかった

その時の予防的な抗がん剤治療は
何を選ぶべきか?


「こういう症例は、何やっても
すぐ再発するだろうし、でて来てから考える
でもいいのでは」

という考えもあろうし

「いや,がっつり癌をたたくしかないと
ヘビーな治療をした方がいい」
って意見もあろうし

術後合併症を起こして
飯もろくに食えない
生活にも慣れない

って状況で
「がっつり」抗がん剤ができるだろうか

と考えると

結局ケースバイケースなのだろうし

治療の入り口はいいけど。

出口で何をめざすか。

もちろん、「癌が治る」人はいいけど

「手術したけど再発が極めて高率に
予想され、余命1年以内だろう」

という方にどういう治療を勧めるか

出口の方がよっぽど難しい。


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-02-15 22:22 | 集学的治療法検討会 | Comments(0)