カテゴリ:研修医のみなさんへ( 17 )

勧誘

内視鏡の進歩が目覚しく

過去にはきっと見落としていただろう早期癌が見つかるようになり

画像強調法もついて、検査が楽になった

とはいえ、進行がんになってから来院する患者さんが

減ったかというとそうでもなく

なったかたをいかに治療し、いい状態で維持するかが
大事で。


内視鏡をまるで聴診器のように扱い


目で見て診断して早く不安を取り除く

自分で病気をみつけてそれを治すという
やりがい


「私も外科に興味あります」という医学生に
いかに魅力を伝えられるか

いやあ、食道外科医って勧誘下手なんですよ〜

世界一勧誘が下手。


食道外科医は胸部外科医でもあり消化器外科医でもあり頭頸部外科医でもある

その3つの領域をこなせる職業って、なかなかないんよ〜


う〜ん、勧誘難しいっ


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2016-06-30 22:50 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

俺たちは胸部外科医

学生が臨床実習に回って来るってんで
各診療科の特徴をプレゼンする
ってことで7分間で発表してきたんですわ

食道外科とはなんぞや?

君たちは学生で食道のことは
なんにも知らないと思うけど

一言で言えば、食道癌との戦いである。

他にもいろいろ良性疾患があるが、
とにかく食道癌との壮絶な戦いである。

正常の食道はこんなに管腔が広い
しかし癌ができると一気にここが狭くなり

ものが食えなくなる

困ってるでしょう、患者さん

こういう状態の患者さんをいかに食事が
食べられるようにするかが俺たちの仕事です

食道癌はしかも、頸部胸部腹部に転移が
生じ、食道の患部だけを切り取ってそこを
ぽんとつなぐという簡単な治療ではなく

首胸腹と大きく切り取ってその間を埋めなきゃなんない
胃とか腸を持ってきてつなぐ
だからもちろん胃や腸の手術もできなきゃなんない

かつ首も手術する、これは頭頸部外科の領域にも重なる

そして胸。

胸部外科医は心臓外科、呼吸器外科だけだと
思っていたら大間違い。

俺たち食道外科医は胸部外科医でもある。

つまり頭頸部外科、胸部外科、腹部外科
この3つを兼ね備えた外科が食道外科なんだ。

この領域を手術できるようになって
癌患者さんを助けるんだ

ステージ別でいうと
0〜Ⅳ期
進行すればできる治療が減ってくる
治療法を自由に選べなくなるんだ

食事がつまるのに我慢して
いよいよ病院にやってきた、

いくら技術が進歩しようとも
患者さんのなかには病院が嫌いな
人もいる。

内視鏡治療で済めば御の字だけど
外科手術、放射線、抗がん剤、
これらの治療は大変な負担になる治療だ。

そして緩和ケア

これらのステージごとで最近は専門家が分かれる
施設が増えている

おれらは早期診断から内視鏡治療も外科医が
携わってる

だからどのステージの患者にも対応できるし
患者背景に合わせて治療が選択できるんだ

超進行癌だって
もう手術はできないと言われた患者さんにも
放射線、抗がん剤、サルベージ手術、バイパス手術、
ステント治療

いろんな治療を練りに練って余命は短い
かもしれないけど
なんとか
食べさせていい時間を過ごさせてあげたい

それが食道外科医の真骨頂なんだ

もうこんな食道外科は日本に
ほとんど残ってない。

それを臨床の場で目の前で体験できるんだ、
素晴らしい2週間にしてくれよ。

学ぶことはいっぱいありすぎてわかんないと
思うけど

いちおう鼠径ヘルニアの手術もやってるし
頭頸部表在癌の内視鏡治療は世界でトップクラスの
症例数だ。

貴重な経験ができるから
いっぱい勉強してくれよ


と、熱く7分間語ってきました。

来れ、未来の食道外科医

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2016-01-19 22:34 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

内視鏡を握らない外科医

昨日新潟で講演に呼ばれて
行って来たんですわ

食道が専門だけども
食道と下咽頭の「ただならぬ関係」
に注目すればするほど

頭頸部の観察に興味を抱き
見落とし見落としの連続
でこりゃまずいと観察法を
アップデート

今では多くの内視鏡医が
間違った内視鏡挿入法を
習って今日までそれになんら
疑いももたずに検査を行っている

とまで思うようになり

外科医だけども、
新しい内視鏡挿入法を
提言してきたつもり。

でも、気になる話を聞いて。

最近の外科医は手術で
切ることにしか興味をもたず
自分で内視鏡診断したり
内視鏡治療をしたり
ということから極力手を
引こうとしている傾向にある
とのこと。

え〜〜っ、、まじすか???

もったいないっ〜。

食道で「この病気は最初から手術したほうがいい」

という決断は相当勇気のいる作業

それを他人に任せるなんて、、
なんともったいないことでしょう

「俺たちは内科医が切れと行ったら
その通りに切るし、それが俺たちの
仕事だ。診断は俺たちの仕事じゃない」

いやいやそんな〜

診断して,切って、その結果が
あってたかあってなかったか
その一連の作業の面白さが
「決断力」を磨くというのに。

全国どこでもそうなんだろうか

いいのか食道外科医そんなことで。

幕内先生が泣いている

オイラはそうはならないぞ

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-06-07 00:23 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

研修医ドラフト

食道外科は外科の中で最も人気のない外科で

食道、胃、大腸、血管、肝胆膵、心臓、肺、乳腺
の8つの外科から

研修医が外科研修でどの科にまわり
たいかの希望を出すときに

1〜8の順位をつける

そして今や心臓外科のほうが
食道外科より人気が高い

診断から終末期まで幅広く
経験できるんだけれども

忙しいっちゃあ忙しい所なので

研修医の半数が、
希望8位に食道外科を書いて提出してくる。

このダントツの人気のなさを
いけんかせんといかん

そもそも第1〜8まで希望を
付ける意味があるのかというと

第8希望で食道って書いた奴が
食道外科に来ることがある。

なんだよ第8希望ってかいたのに
俺,食道かよ。

一番行きたくない科に
回される研修医も可哀想な気もする

皆が皆同じモチベーションではないし。

行きたい所に行かせてやるのがいいでしょう。

現行の制度は変える必要がある。


そこで提案。

外科8つのうち、

3つくらい希望を書いてもらい、

その中から俺たち上司がドラフト
会議を開く。

各診療科で希望が重なった時は
くじびきだ。

第一希望食道なんて滅多にいない

しかし、万が一でも第3希望くらいに
「食道外科」ってかいた奴は時々
怖いものみたさで出てくる

おおっ、今回は第3希望がいるぞ。

俺たちが一位指名できる。

ドラフト1位だよ、君は。

よっくきなさった。

これは
かわいがりますよ。

君たちしらないと思うけど

実は俺たち、口べたなんだ。

だからうまく誘えないけど。

でも、熱いハートで毎日食道癌と
黙々と戦ってる

さあ、食道外科のドラフト1位指名を
うけてみないか?

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-12-18 01:39 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

上部消化管の検査法講義

学生に「上部消化管の検査法」
なるテーマで講義してくれってんで

なんで俺の所にそんなテーマが?

と思ったけど,よく考えると適任やないかと
スライド作りながら思ってて

流れ的には

検査には「バリウム」と「内視鏡」がある

バリウムは隆起ははじく、陥凹はたまる

形がいびつか、整かで診断する

食道造影、達人がやるとものすごいきれいな
写真がでて、情報も多いのだが

いかんせん、いい写真をとるには
技術がいる。

一方で内視鏡は昭和20年代,30年代から
苦労の連続だったようで

古い時代は胃の中にカメラをいれて
盲目的に写真をとり現像されるまで
何があるか分からなかった時代がある

それが昭和39年頃、国産の
ファイバースコープが完成し、

さらに昭和41年、生検ができるようになった

1980年代になると
ファイバースコープから電子スコープが
開発され

術者だけでなく,周りの皆がその撮影状況を
観察できるようになり

さらに2000年代は
ハイビジョンカメラ
高画質の内視鏡によって診断しやすくなった

さあ,皆は今まで人間の胃の中を
見た事があるかな?

喉からはいってここが食道だ
トンネルをすすむと、心臓がばくばく食道
を押してくる、そんなに押すなよ〜
食道はそれでも健気に食事を胃にとどけるんだ。

ほら,トンネルをぬけるとそこは
大きな胃袋だ、広いでしょ、胃の中

胃が大きく蓄えてくれるおかげで
僕らはご飯を美味しく食べられるんだ

胃の中をさらに進むとここに穴がある。
胃の出口だ。幽門輪を超えると
ここが十二指腸だ

今見てる画像は、いろんな先人たちが
苦労に苦労を重ね、技術者が要求にこたえ
続け、そのおかげでいまこうして
皆が簡単にビデオでそれを観察できるんだよ

目で見たものを診断して、それを
治療できて、患者さんが元気に帰って行く

これからもっともっと、内視鏡の需要が
増えるだろうし、学生のみんな、
消化器内視鏡ってのは僕らにとって
大きな武器になるし、かけがえの無い存在に
なるだろうよ、どうだい?興味わいてきた?


なーんて熱く語ろうかと思ってる。


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-07-08 23:22 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

講義がんばるぞ

1)食道の解剖  咽頭に続く消化管で頸~胸~腹の3つの領域にまたがる
食道の始まり:輪状軟骨の下端 終わり:食道胃接合部 
周囲に重要臓器(気管・気管支・大動脈・肺)に囲まれる 
椎体の前(背中の方を通過して降りていく)
3つの生理的狭窄部=食道入口部・大動脈~左主気管支との交叉部・食道胃接合部
2) 食道の役割 食べ物を口から胃に送り届ける=運搬の役割(消化しない)
食事を嚥下すると普段は閉まっている筋肉が弛緩する.逆流しないような仕組みがある.
3)食道の組織学的特徴=重層扁平上皮からなる.内輪筋・外縦筋 
胃・小腸・大腸にある消化管を包む漿膜(しょうまく)がない=外膜

食道の良性疾患
1)食道裂孔ヘルニア・胃食道逆流症(GERD)・逆流性食道炎・バレット食道
食道は横隔膜にある食道裂孔を通って胃と連続している.食道裂孔から胃の一部が胸腔内に入り込んだ状態を食道裂孔ヘルニアと呼ぶ。滑脱型,傍食道型,混合型の3種類.
胃食道逆流症(GERD:ガード):胃液や十二指腸液が食道内に逆流することによって起きる食道の炎症性疾患(胸やけ・胸痛・呑酸・咽喉頭異常感・咳・喘息様症状などの多彩)
食道の粘膜を刺激,粘膜に炎症が起きた状態を逆流性食道炎という.逆流性食道炎の重症度分類:ロサンゼルス分類(GradeN,M,A,B,C,D) 肥満・暴飲暴食で若者に急増している
バレット食道:胃酸だけでなく十二指腸液(アルカリ)の逆流でもともと食道の粘膜が胃の円柱上皮に置き換わる事.3cm以上全周のものをLong Segment Barrett Esophagus(LSBE),それ以下のものをShort Segment Barrett Esophagus(SSBE)と呼ぶ.日本人の5人に1人はSSBEである.
2)食道アカラシア
食道の平滑筋にあるアウエルバッハ神経叢の神経変性により,下部食道の筋肉が緩まなくなって,食道が拡張し,食事が通過しにくい,胸が痛む,嘔吐,咳,肺炎などを来す疾患
軽症:薬物治療、内視鏡的拡張術 根治治療:手術,最近ではPOEM(先進医療)
3)食道異物:3つの生理的狭窄部に物がつかえる.(高齢者・認知症など今後増加)
4)特発性食道破裂(Boerhaave’s 症候群)とマロリー・ワイス症候群
主に飲酒後の大量嘔吐で下部食道が全層に裂ける=特発性食道破裂(特に忘年会シーズン)
短時間で胸膜炎・縦隔炎となり,致死率も高い(緊急手術を要する)
嘔吐後の吐血・食道粘膜の裂創=マロリー・ワイス症候群(ほとんどが自然治癒する)
5)食道憩室 食道の壁にポケットのようなくぼみが出来て,袋状に外に飛び出した状態
牽引性憩室(周囲の炎症のために食道が引っ張られた)
内圧性憩室(食道内圧の上昇による)  Zenker憩室(食道入口部にできる)=嚥下困難
6)食道良性腫瘍  平滑筋腫が最も多い.その他に顆粒細胞腫,血管腫,脂肪腫など.
7)食道静脈瘤 (肝硬変が要因)

食道の悪性疾患(食道癌)

アジアに多い:中国,モンゴル(Asian esophageal cancer belt)
中高年男性に多い(男:女 7~8:1),原因:酒,タバコ,辛いもの,熱いもの
アセトアルデヒド分解酵素の遺伝子多型(お酒をのむと赤くなり,段々酒が飲めるように)
日本では95%が扁平上皮癌,欧米はバレット腺癌が多い(日本では2%)
症状:食事のつかえ感・嚥下時痛,嘔吐,体重減少,嗄声(させい:声がかすれる)
頭頸部癌との関連:field cancerization(扁平上皮領域の多発する):相互にチェックが必要
早期発見の方法:内視鏡:ヨード染色,NBIやBLI(画像強調内視鏡)など
口腔底癌とも関連:口の中にメラノーシスのある患者は内視鏡検査を勧めること.

食道癌の治療:早期のものは内視鏡治療で治る(早期発見が非常に重要)
粘膜筋板に達すると10%リンパ節転移:ほかの癌に比べて進行が速い・
頸胸腹の3領域の広範囲に及ぶ(よって手術も広範囲に治療が必要)
手術:大きな侵襲(近年鏡視下手術で負担を軽減する取組み),手術死亡率2%
出血・不整脈・肺炎・嗄声・縫合不全・膿胸・胃管壊死・乳び胸・重症感染症
再建臓器:胃を用いるのが一般的.(胃が使えない場合は小腸や大腸を使う)
手術以外の方法:抗癌剤+放射線治療 (効果が得られるのが約3割)
治療する期間が長い・効果が一時的・重い後遺症(肺炎,心不全,胸水,突然死など)
放射線治療後の救済治療:サルベージ手術(リスクが大きい)
手術も放射線も選べない:ステント治療(筒を入れる:1か月食べる事が目的),
食道バイパス手術(3ケ月食べるのが目的)
食道癌患者を支える体制:周術期の歯科口腔ケア・抗癌剤時の口内炎・緩和ケア
(歯学部の協力が非常に重要です) 
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by kenzaburou41 | 2013-06-05 22:15 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

食道とはなんぞや

やあ学生諸君〜っ

私がケン三郎です

今日は50分間の講義で君たちに食道とはなんぞや

食道をこよなく愛する私から
君たちに情熱の講義を始める〜っ

食道、それは食べ物の通り道

食堂、それは食べ物をたべる場所〜っ(し〜ん)

君たち,食道ときいて何を思い浮かべるかね
ハイ手を挙げる〜(と学生いじり開始)

ふんふん、イメージわかないかな、

食道というのは口から胃まで食べ物を
送り届ける細ーい筒なんだ

いいかい、胸の中を通る、唯一の消化管
なんだぞ、すごいだろっ〜

でもな、胸の中って心臓があったり肺があったり
で結構でかい2大重要臓器がセンターはってるだろ?

食道ってこんな隅っこで
ほそぼそと暮らしてるんだよ、
AKBでいうとTVにでれるかでれないか
くらいの。

まあそんな普段は虐げられてる臓器
だけど、大事な役割があるんだぜ

それはなにかっつーと、食べ物を運ぶって
役割なんだ

どうだい、すごいだろっ?

これ、結構生きて行く上では大事な
臓器なんだよ

何食べても、安全に確実に胃袋に食事を
送り届ける

健気な役割じゃない、俺はセンターにいる
やつよりこういうバックで踊ってきらりと
光る食道が大好きなんだ

だからこうして食道の講義をしている

食道の解剖で覚えておく事、その1

これは病理学的に「重層扁平上皮」
っていう硬い亀の甲らのような表面で
覆われてるってこと

こいつのせいで激辛カレーやら
なにやら食っても食道を守ってるんだ

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とはいっても酒、とくに強い酒を毎日
たしなんだり、辛いものやあっつい
ものを好んで食べたりすると粘膜が
障害をうけて癌になりやすいんだ


食道の解剖で覚えておく事、その2

それは「しょうまく」という胃や大腸には
ある消化管を包む膜がないってことだ

だから進行癌ができると、周りの臓器に
影響がでやすいんだ

この2つを覚えておくこと。

細々と暮らしている臓器だけど
いざそこに問題がおきると
食事がとおらなくなる

「癌は放置にかぎる」なんていう医者が
いるけど、放置された患者をあきらめずに救うのが
俺たち食道外科医の役割なんだ




ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-06-05 07:24 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

学生講義

あさって学生講義があたっていて

ケン三郎、教壇にたつんですわ

林修先生ばりに、

「検診いつ受けるの?今でしょ!」

と言ったって、あの先生がやるから
いいわけで

おそらくケン三郎がやっても

「し〜ん」

となるだろうし

こないだの内視鏡学会でも
座長の先生が
「経鼻内視鏡の大学病院での教育、
先生たちがやらなくてどうするの、
いつやるの、今でしょ」

とおっしゃって、
うん、まさにその通り
なんです

と思ったりして、この言葉は
使っていい先生と使っちゃいけない先生
がいるようなきがして。

たいして仕事もしてない若造に

「今でしょ!」

といわれてもねえ、、

だから,この学生講義。

歯学部の生徒への講義なんで

「お前ら、口の中にメラノーシス
があったら、俺たち食道外科医に
相談しろよ、60代の男性で
酒,タバコ、ハイリスク患者さん
必ず内視鏡な」

これを強調していく路線で。

いまでしょ、封印で。

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-06-04 22:03 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

カルテの記載

多くの臨床研修指定病院では入院医療費について
DPC(診断群別定額払方式)が導入されている。

この場合、入院中の検査、投薬、注射、処置などの費用は
おもな病名で決まる定額制、つまり包括評価となる。

医学管理料のうち、手術前医学管理料と手術後医学管理料は
包括の範囲となるが、それ以外は包括の範囲外なので
DPCであろうとなかろうと、医師はカルテを書くことをさぼっては
ならない


状態によっては、有る一定の日数を超えた所から
出来高制になってしまうのでカルテは診療報酬の根拠にもなり
患者の状態を誰が見ても分かる記録であるので
必要なことを書き残すことが重要なのである。



手術記録も、ただ書きっぱなしではなく

次の手術の前によみかえし、

手術のポイントを押さえておくと、手術が進む。


一つ一つの積み重ねでいつか、食道癌の術者を
任されるひもくるだろう


でも、その先、食道癌の手術をだれか下のものに
やらせる,という段階はもっとレベルがたかいし


一人一人定型的な手術、というのはないので
場面場面で応用力を高めて行かねばならぬ。


「もうこの領域で学ぶことはありません」
ということはなく

いつまでも勉強~


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-23 19:44 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

食事オーダー

患者さんが入院するうえで大事なことは何か。

看護師さんがかわいい

もちろん大事だ

医者が親身になって治療にあたってくれる
もちろんだ

医者の医療技術がめちゃめちゃいい

そりゃそれにこしたことはない

医者がイケメン

あんまり関係ない

大事なことは「食事」だ


入院したら感じることは「食事ってのは有り難い」ってこと

特に食道癌の患者さんは「食事が食えないから治療したい」

と思って入院して、手術をうける、放射線をうける、
そういう患者さんが多い

手術が無事おわって、1週間たち、いよいよ食べられるって
ことになったときの患者さんの安堵の表情。

食事は入院すると医者が管理する。

入院した患者の食事オーダーを忘れるとそれで患者さんと
医師の関係を損なう原因になったりする

早く食べられる、ってことになったら一食でも早く食事を出した方がいい


昔は、食事を出したら、研修医が取りに行ったりして
エレベーターの中で患者さんの食事をもって病棟に上がったりして

なんでこの仕事は俺の仕事なんだろう

と嫌気がさしたけど、今はそういう仕事は医者はやらなくて
いいようになってる

ふつうは。

医療保険で提供する食事は、普通食と特別食の2種類に分けられる。

特別食になると1食あたり、普通食に76円加算するが、特別食といっても
豪華になるわけではなく、
「治療に特化した食事」を提供する、ということになる

食事療養費は1食あたりで費用がきまっていて、算定できるのは1日3食
までである

臨床研修指定病院では一食あたり、640円

このうち患者さんの自己負担額は一食あたり260円でのこりは医療保険から
給付される、つまり税金で患者さんの食事はまかなわれている。

260円だから吉牛よりも安い料金で食事してるわけだから
残すなんてもってのほか。

特別食に関しては、医師がオーダーし、それにみあうしっかりした病名をつけて
いなければならない


この国の医療制度に感謝し、大地の恵みに感謝し

食べられることの幸せを提供する

それが食道専門医~っ

めざせ食道専門家。


ぽちっとな

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by kenzaburou41 | 2013-04-10 19:47 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)