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赤い,横に広い、盛り上がる

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バレット食道癌

ショートバレット癌ができやすいのは2時方向といわれて
いますが

癌か食道炎か、それともバレット上皮か
の鑑別。

食道炎は先端が先細りで毛羽だち状

バレット上皮は、肌色でよこにひろく「ぺったり」した印象

これに対して癌は「よこに広く、つやつやして赤く、

進行してくると陥凹型よりもⅠsやⅡaなどの隆起成分を
伴う事が多い


範囲診断はNBI拡大や 酢酸-インジゴ混合液
などを使うとわかりやすい

しかし深達度診断がとーっても難しい。

EUSはこの部分、隆起していると深部が減衰して
わかりにくいし

きれいな透視で側面変形を出すのが一番かも、、、、


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-30 20:10 | バレット食道 | Comments(0)

体重を測る

食道癌の患者さんの術後

健康のバロメーターは「体重」で

術後の患者さんはどんな患者さんでも体重がまず減ります。
胃管再建例では1回の食事量は術前の半分が普通です.

「時間が経っているのにお茶碗半分がやっとですよ」
と嘆く患者さんもいらっしゃいますが、 胃の容量は
ちいさいままですし、胃は永久に大きくなることはありません。



無理にたくさん食べるとたちまち下痢したり(ところてん方式),
喉から落ちていかないで「おえっ」とはき出してしまうことがあり

ですので、

体に必須のタンパク質に富む副食を主にたくさん採って
主食(炭水化物)は副(おまけ)と考えましょう

一度に入る食事量がへるわけですので
回数を多くして対応するのがよい対策法です

「先生、しょっちゅう食べていて食べるのが仕事のようです」

毎食事どきには副食を摂って,間食として炭水化物の多い物
(おにぎり,煎餅,スナック菓子,饅頭など)を摂るようにしましょう


熱いもの(常識の範囲で)や辛いものは食道炎を悪化させる
ことや、新しく咽頭癌ができたりする増悪因子になるので、なるべく控える。
とくに夜間にすっぱいのが喉に上がってきてひりひりするような
ときは「逆流性食道炎」を起こしている可能性がたかいです


間食は必須ですが,寝る直前に食べるのは厳禁、
食べてすぐ横になるのも良くありません、なるべく
食べて1時間は体を起こして生活しましょう

術後早期はなかなか食べられませんので、補助栄養として
「経腸栄養」をやる施設が少なくありません。

縫合不全がおきて、消化管になにもものを通せないとなると
免疫を担う小腸の粘膜が萎縮し、感染を引き起こしやすく
なりますので、「腸にものを流しておく」こと
が重要です。


在宅経腸栄養を術後3カ月程度継続する。

(これも個人差があり、食べられる方は1-2ヶ月でやめる方もいらっしゃいます。

50代でまだ働き盛り、というかたは
昼はお仕事して夜間滴下しながら寝て朝終了するというのでOKです。

必ずしもきっちりやる必要はありません。
1日2パックが目標ですが、一日おきにしたり、口からはいれば減らす、
夏場暑い時期で、脱水だったら増やすなど自己調節してかまいません。

ご自身のお食事ですので、好きに調整です、
時にチューブが詰まることがありますので、終わったらよく
チューブ内を洗いながしておきましょう。


体重は最も簡便かつ包括的な全身状態の指標です.

毎週一回条件を決めて測定しましょう(起床時)。

術後患者さんの体重は標準体重より少ないのが普通で,
-10%程度までなら許容範囲でしょう.

術後3カ月までは減少し,その後安定しますが,
増加に転じるには2年以上かかります.

その間前述のように再発や誤嚥性肺炎などの合併症があれば
たちまち減少します.冬場はとくにちょっとした風邪が
命取り、肺炎には十分注意が必要です



「ゆっくりよくかんで、時間をかけて慣らしていく」



ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-30 19:02 | 小ボスの外来診療マニュアル | Comments(0)

予防照射の功罪

食道癌のステージⅠ

ESDとケモラジを組み合わせて根治をめざす

という治療法がありまして


手術治療と匹敵するんじゃないかと、その
研究がすすんでおります


さてこの場合、首、胸、腹のもしかしたら
転移しているかもしれない

でもしてないかもしれない

そういうところに放射線をあてるわけで


心臓や肺にあとから影響がでて
重篤な肺炎をきたしたり、心不全、不整脈、突然死

いろんな晩期毒性、後遺症が問題になっております。


その問題の一つに 頸部照射後にでてきた
下咽頭がん、喉頭がん、頸部食道癌

早期にみつかれば内視鏡治療で対応できますが

早期にみつけられないと、放射線があてられず

大きな手術が必要になる場合があります。



放射線治療は一度当てたらその場所にはもうあてられない
という決まり事があって


あてるときには後々発生するかもしれない
後遺症についてよくよく考えなきゃいけないのと


あてたら、あてた場所にでてくるかもしれない
二次がんをできるだけ慎重に見ていくひつようがあります


つい先日。

食道癌(胃切後、結腸再建)で約20年前手術 

10年前に下咽頭癌の内視鏡治療をうけ

さらに頸部リンパ節転移、局所再発を再切除、

再建結腸に癌ができてそれも切除、

さらにさらに残胃にも癌ができてそれも切除

「この病院のおかげで長生きできました」

という患者さんに遭遇。


食道癌で長生きできるようになったことでわかってきた
新たな問題ですので


「もうこなくていいです」


といわずに、細心の注意をはらわねば。
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by kenzaburou41 | 2013-04-29 10:18 | 放射線治療 | Comments(0)

ゆっくりたべる

食道癌の手術後
どんなことに注意が必要でしょうか?


吸収の早い糖分・炭水化物を一度にたくさんとると、冷や汗をかいたり嘔吐したり
することがあります。しばらく横になって休むなどの休息を取る必要があります。

主食(とくに麺類は最初は難しいです)を控えて吸収のゆっくりした
、たんぱく質や脂肪分を大目にとるようにしてください。


初めのうちは食事してすぐに下痢することが少なくありません、
徐々に食べ方になれる(大食い、早食い禁止)必要があります。

ワカメなどの海藻類やキノコ、しめじなどの消化の悪いものは、はじめは控えた方がよいです。

午後4時頃の脱力感は低血糖発作によるものの事が多いのでその場合は、
速やかに糖分を補給しないと脳に重篤な障害を生じることがあります。

食事をゆっくり取る事を心がけ、食後2時間くらいして脱力感、手足のしびれなどの
低血糖症状がおきたらすぐに飴やキャンディーが取れるように外出の
ときにも持ち合わせておくのが必要です。

おばちゃんの飴です、ぽけっとにいつもしのばせて、、

食間におやつをたべるなど間食の習慣をつけるのもよいでしょう。

自分の体の作りが大きく代わったのを頭がそれを認識していない部分
があり、体力をつけようと無理に食べるとダンピングを起こして一日中
ぐったりということも少なくないようです。


「俺は元気だ、手術前と変わらないだろう?」とがんばりすぎない
ことが大事です。


十分に心とからだが一致するまで3年くらいかかると言われていますので、
焦らずにゆっくりと慣れていくしかありません。

食事の運搬作業していた食道がなくなり
そこにもともと消化の中心であった胃が(小腸、大腸)
その代わりをしています。

胃はのこっているのですが「運搬+消化」の2つの重責を
担うわけです、どこかでそれを補わないと体がこたえます。


胃が細くなった以上、それを代用するためには
細かく食べたものを粉砕し、下に送り込む必要があります。

良くかまないと食道と胃のつなぎ目に食べ物が引っかかり苦しくなります。

よって良くかんで食べる事が重要です。
入れ歯があわずに良くかめないのは術後の回復にとって
致命的ですので、早急に歯医者で良く咀嚼できるような環境を整えましょう。


毎食ごとの歯磨きは肺炎予防に重要です。
欠かさずに生活を整えましょう。
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by kenzaburou41 | 2013-04-28 16:06 | 小ボスの外来診療マニュアル | Comments(0)

術後合併症対策

1960年代に行われた胸部食道外科手術は
麻酔法や栄養管理において現在の機器や管理法
とくらべて数段の開きがあり

術後の循環不全 縫合不全 呼吸不全の
3大不全があり 手術死亡が21.4%
(2985例中639例)と高率であった。
=1967年

1970年代には
周術期における栄養管理や呼吸循環管理
の向上

高カロリー輸液
スワンガンツカテーテル
人工呼吸器管理

などが行われ

また縫合不全にたいする様々な吻合法
縫合法 器械吻合などの普及


1980年代には7%(2918例中205例)

1994年には2%にまで低下した

今日では高齢者にたいする肺合併症の
克服が現在の課題である


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-28 10:24 | 食道がん治療の歴史 | Comments(0)

重複癌

2000年食道癌手術

その後一切外来にこなくなり

2012年
 

↓ 



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下咽頭癌指摘






病院に通院していても
発見が遅くなることがありますが






そんな患者さんの相談を
受ける度に





がん予防学にもっと予算を!





がんばらねば。



ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-27 13:12 | 手術後のアフターケア | Comments(0)

画像診断管理加算

ほとんどの臨床研修指定病院では
放射線科の医師がCTやMRI PETなどの画像診断を
おこない診断結果の報告書を発行している

我々もこの画像診断報告書にお世話になっており

これをみて「再発転移はありません」

と言い切ってくれると

「おお、放射線科のお墨付きだ」

と安心するし


「転移の可能性が否定できない」

「半年前にはなかった、明らかに増大しています」


と結果をみて一喜一憂


患者さんも、検査をし次の外来まで
結果を知らされずに待っている時間というのは
「結果が心配であまり眠れなかった」

という患者さんも少なくありません


病棟医であれば、その日にやった検査は
夕方の回診までにチェックしておき
「大丈夫でしたよ」
と不安を安心にかえなきゃならぬ。

相手の立場にたてば、何を知りたいか
どうやったら安心できるかはおのずとわかります


さてCTなどの報告書

診療報酬上も画像診断管理加算
というものがあって

放射線科の医師の診断読影技術を反映する目的で
設定されています


この算定条件をみたすには

1)10年以上の経験のある放射線科医が読影し
報告書をかくこと

2)オーダーした医師がカルテにそれをコピペする


ことが必要


オーダー、結果みたよ、次こうするよ、

っていう医療行為を形に残しとかないと

いかんっつうこと。




もちろん、自分で画像を確認し、
本当にその読影が正しいのか


結果をみてその診断が正しかったのかを
検証することで

きみも、一流の食道外科医になれるっ!



がんばろーJ
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by kenzaburou41 | 2013-04-25 23:08 | 診断の達人たち | Comments(0)

バレット食道癌のスクリーニング


ガイドラインによると

胃食道逆流症はロングバレットの予測因子となるものの
ショートバレットは関連がみられない

よってどのような症例に積極的にバレット食道を疑って
検査をすべきかがわかっていない

内視鏡で検査をすればバレット腺がんがはやくみつかり
死亡率を減らすことが出来るかどうかの検討は、日本では
それほど多い病気ではないので、

お金がかかる割にそれにみあう効果がえられるかがわかって
いないために、内視鏡検査が重要とまでいえる状況にない


近年ではバレット食道のスクリーニングに

AFI



↓経鼻内視鏡
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カプセル内視鏡などが報告されている

それ以外にCYTOSPONGEの有用性??
がある。 なにそれ?


欧米では、バレット腺癌の検出に肉眼的におかしいと
思った場所以外にランダム生検、
2cmおき、4方向の生検を行う事が推奨されている


いっぽうで効率よく癌をみつけるために
インジゴカルミン、酢酸、拡大内視鏡、NBIやAFI
OCTや共焦点レーザー顕微鏡の有用性が
報告されている。






がしかし、実際のスクリーニングで
バレット食道の早期癌を
見つける事はほんとに少ない気がする。

頻度が多ければそこに注意しなきゃ~っ

とおもうけど、そうでないとそこばかり
注目しても、、、

とおもう。



でも良く診ようっと



ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-24 19:38 | バレット食道 | Comments(0)

カルテの記載

多くの臨床研修指定病院では入院医療費について
DPC(診断群別定額払方式)が導入されている。

この場合、入院中の検査、投薬、注射、処置などの費用は
おもな病名で決まる定額制、つまり包括評価となる。

医学管理料のうち、手術前医学管理料と手術後医学管理料は
包括の範囲となるが、それ以外は包括の範囲外なので
DPCであろうとなかろうと、医師はカルテを書くことをさぼっては
ならない


状態によっては、有る一定の日数を超えた所から
出来高制になってしまうのでカルテは診療報酬の根拠にもなり
患者の状態を誰が見ても分かる記録であるので
必要なことを書き残すことが重要なのである。



手術記録も、ただ書きっぱなしではなく

次の手術の前によみかえし、

手術のポイントを押さえておくと、手術が進む。


一つ一つの積み重ねでいつか、食道癌の術者を
任されるひもくるだろう


でも、その先、食道癌の手術をだれか下のものに
やらせる,という段階はもっとレベルがたかいし


一人一人定型的な手術、というのはないので
場面場面で応用力を高めて行かねばならぬ。


「もうこの領域で学ぶことはありません」
ということはなく

いつまでも勉強~


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-23 19:44 | 研修医のみなさんへ | Comments(0)

食道癌術後マニュアル

術直後,退院してからは栄養チューブが詰まったり
食事が食べられない、吻合部が狭くなった、ダンピング
を起こした、寝ると明け方に喉に苦い水が上がって来た

などなど様々な愁訴が現れます

2年くらいたつと訴えが減り、その後は
再発がなければ元気になります

脳が細くなった胃になれるまで約3年
かかるといわれていて、それまでは
食べる量、スピードがなかなか安定せず
「わかっちゃいるけど気付かないうちに
早く食べてしまった、よく噛まないで
のみこんだら,詰まって大変だった」

などの症状を時々起こします。

再発ですが、だいたい1年以内に起きること
がおおいです

早い人だと術後3ヶ月目のCTで既に
転移がわかることもあります。

1年以内の訴えの増加は再発の現れ
のことが少なくないので要注意です。

リンパ節転移がなかった症例が転移再発を
来す事は稀ですが

転移リンパ節が多いほど再発しやすく
また
1個でもものすごくでかいリンパ節転移
のあった方や

頸、胸、腹の3つの領域に転移がおよんでいた
かたは再発が起き易いため、要注意です

しかしながら、術後の抗がん剤は再発時期を
送らせるものの、再発を防止できる、とはいえない

また、最終的に長生き出来たかというと、
術後化学療法の有無で生存期間が変わらない

ということもわかっており

これにいまでは術前に抗がん剤をやる
ケースが増えていて

術前もあんまり効かなかった、
という方でリンパ節転移がたくさんあった
方に次の抗がん剤がホントに期待出来るか

というとこれまた難しく

再発を早い段階でみつけて
出来る限りの対策を個別に考える

もちろん手術時にしっかり目に見える癌を
体外に摘出しておくことが大前提です


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-04-21 23:47 | 小ボスの外来診療マニュアル | Comments(0)