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邪道をひた走る

食道癌診断の王道〜オリンパス内視鏡

持ってない人=センターに立てない
ランチョンセミナーに呼ばれない

食道表在癌治療の王道=ESD一括切除

邪道=APC

食道表在癌治療最近のはやり=全周切除

邪道=全周とらない、水平断ポジ気にしない

おーっ、、ケン三郎は邪道をひた走ってるではないか!

道なき道を進めケン三郎っ〜


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-30 23:16 | ひとり言 | Comments(1)

大腸と食道の違い

1999年。

ケン三郎が医者になって4年目のことである。

外科医を途中でお休みし、麻酔科に半年。
その後、食道癌のレントゲン写真の大家がいるという病院に
半年、診断の勉強で勤務する機会があって

その時、大腸拡大内視鏡のピットパターン診断をやってる
先生にであい

表面粘膜模様を見るだけで、癌か、非癌か、あるいは
PGかNPGか、MかSMか、などの診断ができるつーんで。

こりゃすごいわ~と心は大腸外科医気分。

そんなある日、その病院に一枚のFAXが届く。

「あなたの専門班は食道にきまりました、おめでとう」


な、、、なにっ?食道??


思い起こすのは、研修医時代、永久気管孔のまわりに癌が再発して
感染もおこし、緑膿菌のにおいがする中、出血死した患者さん
のこと。


目の前で患者さんが死にゆくのを見てるしかない
せつなさ、、


うーん、、やっぱり食道は厳しいぞ、、
自分にはやっていけるだろうか、

やっぱり
大腸に行きたい


と思って、教授に直訴。

ところが、まあ、行ってみると
「食道で頑張ってみろ、お前は食道に向いてる気がする」

2001年、気持ちも晴れて食道班の生活が始まる。

始まってみると食道癌の治療はここ10年でまた大きく進化し。

食道に入ってよかった、これほど勉強するフィールドが広い
とは思ってもみなかった。


昨日、その1999年、大腸拡大内視鏡を教わった恩師に
「頑張ってるみたいだね、飲もうよ」と声をかけてもらい

行ってきた。

「大腸癌の10mm以下の癌でも、僕はSM癌をたくさんみつけて
診断に基づいて治療を勧めてる、だから内視鏡治療をしないで
手術に回してる症例をたくさんもってるよ、診断のプロなら、
手術で治る病気は、内視鏡治療を勧めないのが真のプロだよ
そうしなきゃなんのための診断なの?偉い先生が患者さんの
希望でESDしましたっていうと、それでもプロかって。」


うーん、ごもっとも。

食道の問題は、手術が結構大がかりで、まれだけど死亡することがあること。

放射線治療という手術よりやや成績は劣るけども頼りになる治療があること。


ESDのおかげでかなり広いものでも技術的にはできるようになってきたこと。


選択肢が増えると、患者さんは 楽な治療を希望するのは当然のこと。

そしてその結末がどうなるか、悪い結果を想像できないこと。


「こういう理由であなたはこの治療をするのが一番いいです」といえるには

診断を極める、コツコツとやってくしかないんですわ~
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by kenzaburou41 | 2013-08-30 15:53 | ひとり言 | Comments(0)

内視鏡治療しなきゃよかった

食道癌
sm1もしくはsm2

追加治療は必須

でも小細胞癌かもしれないからESDを
やってみた

結果はSM2で脈管侵襲陽性。

転移の可能性が極めて高いので手術を勧めます

で納得して下さるかと思いきや

「でも先生、全く症状ないんですよ、
手術は嫌です、画像上転移陰性ですよね」

え?

じぇじぇじぇ?

いやいや,内視鏡で取る前から症状なかった
じゃないですか

「手術で死ぬこともあるでしょう?。
体力がもつでしょうか、合併症がこんなに
あるなんて聞いてません」


うっ、、、負のスパイラル

こうなると内視鏡で治った

手術=極悪治療の烙印

何か問題おきたものなら
食道癌を恨まず医者を恨むという
ベクトルの不具合の元。

手術で治ったとしても決して
感謝してくれない感じ。



「私は、癌の専門病院で日本で有数の
施設で治療を受けていました、
そしてあなたは声を取らないと治りません
といわれまして絶望していました

そんな時,先生の病院に紹介されて声を失う
かもしれないと不安になりつつ、手術をうけて、
目が覚めてその時は声がでなかったけど、声を
残せたと聞いて、私心の中で万歳と
叫んだんです,先生ありがとう」

そう言って外来に来てくれた患者さんの
直後にその患者さんだったもんだから


「症状がないから内視鏡治療だけでよい」と
自己判断した患者さん
がものすごく心配で。

今後きっと再発するだろうしその時
助けられるだろうか


うーん、こんなことになるなら最初から
手術を勧めとけばよかった

やるんじゃなかったESD


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-30 01:10 | 内視鏡治療 | Comments(0)

十年以上

食道癌で1990年代に手術を受けた
という患者さん

もう食道癌にはならない、とおもいきや。

食道癌の手術は「食道亜全摘」が一般的で
のどの入り口から、頸の食道は残して
胃とつなぐ、つまり食道の一部はまだ
ある。

これを「ざんしょくどう=残食道」
といいまして

下咽頭癌、胃管癌、と並んで
癌の発生が危惧される場所にあたります。

食道に入るまでの下咽頭は
Valsalva法でよく見えるように
なりましたが

括約筋のしまる部分を超えて直ぐ
の頸部食道、じつはここが一番
内視鏡で見にくい場所

早期がんの見つかりにくい所です

10年以上経ったら、もう癌が出来る
心配は無かろうと思いきや。

下咽頭癌ができた、
胃管癌ができた、
残食道癌ができた、
下咽頭にもう一つできた、、

と、出来る人は何回も出来る事があります。

「食道癌は多発が当たり前」

幕内教授の名言です

油断しないよう、心してかからねば。


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-27 23:32 | 他臓器重複癌 | Comments(1)

内視鏡的全層切除

胃粘膜下腫瘍や
転移の可能性の無い大きな胃粘膜癌
瘢痕上にできてESDが難しい早期胃癌

そうした病変に内視鏡と腹腔鏡で内科と外科が
合同で手術する「内視鏡的全層切除」が
最近のトピックの一つで

内科だけだと難しい処置が外科と
協力することで一気に治療が安全かつ
簡単に

そうした取り組みが行われつつあり
きっとそのうち標準治療になるんでは?と。

胃はきったあとに寄せるだけの余裕があるので
よいのですが

食道ではどうかというと
小さい病変ならまだしも
全層切って簡単に寄せるだけの
余裕がないので

難しそう。。。でも何かにつかえないか?


こつこつと〜


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-25 10:50 | 内視鏡治療 | Comments(0)

急性期 漢方使用

漢方といえば、慢性疾患に使うもの。

ケン三郎の時代は学生教育に漢方の講義はなかったので
まるで知識がなく

しかし、専門家に使い方を教えてもらうとこれ、かなり有用なもの
もたくさんあるわけで。


外科医ですと、いぼ痔。腫れあがって脱出してどうにも
ならなくなって病院にやってくる患者さんを経験します。

まず急性期に痛みをとるといえば「芍薬甘草湯」

5gを50mlの水に溶かし、ガーゼにひたして患部にあてて
はさんでおくとものの15分で腫れがみるみるうちに引いていくそうです

痔というと坐薬ですが

桂枝茯苓丸の内服させてもOK.


芍薬甘草湯は尿管結石やこむらがえりの激痛にも効果があります


手足の打撲、内出血には通導散


ノロウイルスによる下痢嘔吐=まず桂枝人参湯を初回5g、
ついで3時間おきに2.5gを4回投与、さらに8時間おきに
2.5gを2回投与する

すると翌朝には体調回復し、食事がとれるようになり

3日目には便中のウイルスも消失する、ということで胃腸の炎症を
強力に抑える効果があるそうです


インフルエンザの予防、ケン三郎は時期になると補中益気湯を
飲みますが、これが本当によく効いているようで予防注射をうたなかった
けどたしかにかかりませんでしたし

もしかかった場合は麻黄湯が有効。


めまい系には五苓散


今日は飲み会だ、というときには五苓散を2,5gまずのんで、
帰ってきて5g飲むとよい。

飲み忘れて二日酔いの朝の場合にも5g飲むと1時間ほどで
改善するそうです

飛行機にのる離着陸時のツーンという航空中耳炎
これにも着陸前30分に5g飲むとよいそうです。
内耳のリンパ液の循環異常を改善させる役割だそう


それから、外科医としては術後のせん妄
とくに高齢者におこりますが

術前から1週間、抑肝散、術後も速やかに再開すると
よいそうです


せん妄になった場合も即効性があり
臨床の場で重宝されます


メモメモ
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by kenzaburou41 | 2013-08-25 08:41 | 漢方 | Comments(0)

プログラム委員

とある学会のプログラム委員会があるって
都内某所にでかけたんですわ

行ってみると、いわゆる大御所がずらり
顔を並べていて

肩書きもそれなりの方ばかり。

じぇじぇじぇ

な会議

まさかこんなところに自分がよばれるなんて

やばい

やばすぎる

みんなはきっと俺がだれかをしらないが

俺はよく知ってるという状況

そうなりたいとやってきたわけではなく 


ブログを毎日書いてたら、いつも疑問が生じて
それを克服してたらこうなってただけなのだ


こつこつ


こつこつ


こつこつこそ王道~っ


こつこつがあれば、怖れることはないのだ
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by kenzaburou41 | 2013-08-24 21:26 | ひとり言 | Comments(0)

中咽頭癌拾い上げのコツと工夫

日本消化器内視鏡学会誌 2013;55:2232-2242
ケン三郎の論文が掲載されて今日届いたんですわ

英語の書けない、書いてもどこにも相手にされない
私がようやく形にして
世に出せた思い入れのある論文です
(日本語でかつ、原著ではありませんけど)

明日の診療にきっとお役に立つと
思います、ご一読ください

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-23 23:03 | 経鼻内視鏡 | Comments(0)

タイにいきタイ

タイに行って、お国事情を聞いて来たんですわ

食道癌に関して言うと

まずタイの人は病院を受診するのに
かなり症状が出てからでないと受診しない
ので、ほとんどの手術は進行がんの手術で

内視鏡診断、治療が全く進んでないとのこと

内視鏡機器もかなり古く、NBIはもちろん
経鼻内視鏡も導入していないとのこと

ERBEはおもに止血に用いている
くらいでESDEMRをする機会がない、

早期癌の診断をどう広めていくかが急務だとのこと。


ここにきて胃癌検診が「バリウムを推奨する」
との見解がでたからといって

タイの人に「日本じゃ、バリウム検診を
勧めてるから、きみたちも是非バリウム検診を」

っていってもいいかな?。

いいとも!


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2013-08-22 22:37 | ELPSでのどを守る | Comments(0)

現場です

胃がん検診で内視鏡(胃カメラ)を使うことが増えているが、8年ぶりに改訂される厚生労働省の指針で、これまで同様、バリウムを飲むX線検査が従来通り公費検診で推奨され、内視鏡は推奨されないことがわかった。「死亡の減少が明らかでない」という理由だが、現場の医師から疑問の声も出ている。

 厚労省研究班(主任研究者=斎藤博・国立がん研究センター検診研究部長)が、2005年以降の医学論文の質を評価して指針の改訂作業をした。

 複数の論文で、内視鏡検査により胃がん死亡が減少する効果が示唆されたが、論文の対象人数が少ないなどとして、05年の指針と同様、科学的根拠が不十分と判断。公費で行う検診としては「推奨しない」と結論づけた。






国民がかわいそう。
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by kenzaburou41 | 2013-08-20 00:21 | 間違いだらけのがん検診 | Comments(0)