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化学療法+ESD

今度の食道学会で「T1bN0食道癌の治療」

つうセッションが主題で。

そりゃT1bっていったらリンパ節転移が
4割くらいあるんだし、手術でしょ

いま流行の腹這い手術や
ロボット手術でしょ

いやいや側臥位で充分でしょ

いや側臥位と腹這いのミックスでしょ

あるいはセンチネルリンパ節を同定して
縮小手術でしょ

いやいや何をおっしゃいます、ESDで
切除してケモラジでしょ

いやいやラジは取っておいてESD+ケモでしょ

いやいや最初からケモラジで
遺残したらサルベージESDでしょ


おそらくいろんな立場から
いろんな議論がでてくるはず。


これから出て来そうな治療が
「ケモで小さくしてESD」

これはまずケモで微小転移を
つぶしさらに残った局所を根こそぎ
やっつけるという治療法で

正直、全くもって一般的じゃない方法。


しか〜し、ESDで切除してCRTを追加
というESD+CRTによる食道温存。

放射線の照射野は、広く3領域をカバー
しているわけじゃない

全身ケモが「あるかもしれない」所を
カバーしているのだ

それがありなら

ケモで全身をまずたたき

小さくのこった局所をESDでも全然おかしくない


今,頭頸部癌では,少し大きな上皮下浸潤癌
の場合、化学療法を先行してELPSを行う

っていう方法が結構うまくいってる

それがありなら、食道でもありじゃないか?

というふうに

治療法は時代時代で変遷する

このブログに記録しておくことは
大事なことなのだ

5年後,10年後
どうなっているのやらっ

30歳の若い研究者が日本中をびっくりさせた
ニュース

俺らも「常識」にとらわれずに
何か新しいことを始めねばっ


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-31 00:01 | 新しい治療法 | Comments(0)

表層拡大型食道癌

診断のコツは

m2とおもったらm3

m3とおもったらsm1

sm1とおもったらsm2


「一つ深く読め」

これが結構当たる。


つまり通常でSM1だとおもったらそれは
内視鏡治療はしないほうがいい

どこかでSM2に入ってる可能性が高く
内視鏡治療だけでは治らない可能性が高いのだ


診断は拡大で全体がB1だったらいい適応


B2が広いのは深い。

深いポイントでEUSを当てるとよい

食道造影ももちろん重要だ。

拡大EUS食道造影

すべてをきれいにそろえるのが理想で


さらに、安全にESDできるかも重要だ。

もちろんESD一括切除が望ましいことは
いうまでもない

慣れないと穿孔して、途中で断念という
こともなりかねない


中途半端に切除して無計画に取り残されると
後からの切除が非常に大変。

できないときは専門家に速やかに
渡すのが患者のためで。

計画的に切除するなら、狭窄に関連しそうな
ごく浅い部分だけを残す


m1~m2癌であれば
「ESD一括切除+ステロイド治療」が間違いなく
今後の標準治療になるだろうし

その最高レベルの治療を提供できなくては・・・
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by kenzaburou41 | 2014-01-29 23:50 | 表層拡大型食道癌 | Comments(0)

磯野波平さん

27日に虚血性心疾患のため広島市内で死去した声優、永井一郎さん(享年82)。当たり役だった人気アニメ「サザエさん」(フジテレビ系)の磯野波平の後任探しが急務となる。

 永井さんは独特の渋味を生かした声質でTBS系「情報7days ニュースキャスター」などレギュラーも多く、常に引っ張りだこだった。食道がんやストレスで声が出にくくなるピンチを克服してきたが、最近は心臓に不安があると周囲に洩らしていたという。

 ライフワークとなった「サザエさん」について永井さんは「死ぬまで波平をやりたい」と希望しており、後任探しは全くの手つかずだった。国民的アニメキャラだけに、ストックが切れる2月16日の放送分までに後任を探すのは難航も予想される。



20年前に食道癌にかかり、
術後ストレスで声がでなくなった、
仲間に励まされて声を取り戻したとか。

合掌。
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by kenzaburou41 | 2014-01-29 01:48 | 食道癌にかかった芸能人 | Comments(0)

超音波内視鏡

現在、ケン三郎がブログを書いてないのは

「超音波内視鏡」の締め切りに追われて
いるからで。

食道学会の抄録のこともあってこれまでの
診断成績を調べてみた。

あれだけ拡大拡大って言ってて
SM1とSM2の区別が全然つかない

B3=SM3
B2=SM1+SM2
じゃないか

ってくらいB2血管にはバリエーションがある

診断精度も深くなればなるほど
拡大内視鏡はよくない。

SM1か2の診断にはつかえないんじゃ、、、

もともと表面の血管だけみて
SMから先のことを議論するって
のが間違いのもと。

SMの診断には超音波内視鏡が必須である

b0180148_1261858.jpg


しかしこれがなかなかいい画像が
うまくだせない

層の解釈については、9層に分離した時
の3層あたりが粘膜筋板で。

9層中の第4層(4/9層)の比較的低エコーの層が,粘膜下層(SM)の固有エコーを表し,9層中の3層(3/9層)が粘膜筋板(MM)を反映している.しかし,粘膜筋板はもともと200μm程度と極めて薄く,かつ途切れ途切れで,描出が困難なこともある.

b0180148_128578.jpg



SM2にはいっている食道癌は
すでに進行がんの意味合いをもつ。

4割に転移が生じる

「内視鏡治療を積極的に」
とはなかなか言えない

これを内視鏡で済むものと
手術やケモラジが必要なもの
に分けるのは難しい

今年はEUSを極めることを目標に
がんばろうっ〜


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-29 01:43 | 診断の達人たち | Comments(0)

食道班新年会

昨日は食道班の新年会があり

大学関連の先輩後輩22人が集まった

今でこそ食道癌の治療は安心安全に
行えるようになっているけど

そこに行き着くには大変な苦労があって

ケン三郎が医者になった1995年くらいは
術後管理も大変だった気がする

「いい事を自慢する先生はたくさん
いるけど、そこにいきつくまでの
うまく行かなかったときをどう乗り越えたか

新年会とは、そういう話を先輩から
たくさん聞ける機会です」

と大ボスがおっしゃる

たしかにそうだ。

「内視鏡を握り、癌を見つけて
早く治療し」もできるし

「進んだ癌を安全に切除」

「超進行がんをなんとか食べさせる」
もできる

診断から治療、ケモケモラジ、緩和
まで、どのステージの食道癌の人が
来ても、知恵を絞ってその人にあった
治療法をひねり出す

うちのいい所はその伝統が脈々と
受け継がれている

「去年は内視鏡治療100例超えまして
過去最高になりました。数が増えると
大変だけども、勉強の場にもなります。
うちに入局したら、手術もESDもELPSも
なんでも対応できる、若い外科医に魅力ある
食道外科にしていきたいです」

毎年、いい報告ができるように
がんばろっと。


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-26 07:50 | ひとり言 | Comments(0)

食道が狭くなる

食道癌で放射線治療を受ける人も多いとおもう。

特にステージⅠとステージⅣ
は一方で手術しなくて治る

一方は手術できないほど進行して見つかった

状況は違うけど

頼りになる治療に間違いない。

照射の問題点として晩期毒性
(遅れてから起きる問題)
があげられる。

心のう水の貯留
胸水貯留
放射線性肺炎
が主で

ときに食道全体が細くなる
=食道狭窄

を来す事がある。

もともと長い距離に癌があったところは
そこが全体的に狭くなるので

ESD後の狭窄や術後の吻合部狭窄よりも
距離が長い狭窄になる事が多い。


この距離の長い狭窄がくせもので、
内視鏡で拡張してもすぐまた狭くなってしまう。

ITナイフで切開を入れる、といっても
膜様狭窄ではないからなかなか。

完全狭窄になって、水も通らない
癌は無くなったのに食道がつぶれて
通らない

この時のステントもかなりの危険を
伴う。

入れた直後はいいがしばらく経つと
食道が裂けて出血したり、穴があいたり

放射線治療後のステントは非常に怖い

患者さんにとってはわらをもすがる
気持ちだろうけども

なかなかうまく拡げるのが難しい。

ここで手術を選べる人はいいけど
手術はサルベージ手術。リスクも大きい。

手術ができなければ食べられないまま
余生を過ごす

人間にとって食べることができないで
あとの人生を送って下さいというのは酷。


「負担が軽く、かつ今までの日常を取り戻す」

そんな治療を目指して
日進月歩ですわ


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-26 01:10 | 放射線治療 | Comments(0)

ESD後の再発

Ut~Mt食道癌の内視鏡治療後にもっとも
転移が置き易い場所は
106rR

Lt~Aeは3、7

ここを重点的にチェックする

明らかに腫れてくればわかるけど
5mmくらいで、微妙に大きくなって
来ているもの、

これは悩ましい。

「大丈夫でしょうか?」

といわれても

「大丈夫だといいんですが」

はっきりいいがたい

EUSが細かい経時的変化を捕らえられる
っていうけど
やる人によって精度が違うし
いつもいい絵がとれるとも限らない
のでケン三郎はやらなくなった。

もっぱらCTとPETである

患者さんにとっては切実である。

「転移」だとするとステージが一気にあがる。

食道の中にいくら多発癌がでてこようが
内視鏡でとれるうちは全く気にする事はない

酒を辞める、減らすなどの自己管理が
有効だ

しかし転移は自分で制御できるものでもない

「早く見つけられるか」

5mmなのか、1cmなのか、3cmなのか
で大分違うと思う

とはいえ、小さいうちはなかなか診断が
難しく

大きくなったので、あとから振り返って
よくみるとその兆しがあった、というのは
よくあるのだ

白か黒かはっきりしない

グレーのままで経過を見るのか

それとも切除を勧めるのか

決断は経験のおおい医師に聞くのが
一番。

リンパ節だけをとるならそれほど
負担の大きい手術にはならないし

「取ってみたけど転移じゃなかった」
でも,疑わしいものが無くなるので
その後のフォロウもすこし気が楽になる

もともとMM,SM1,SM2で
追加治療を受けてない人は要注意

「転移がきっとあると思って」



ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-24 23:44 | 再発したらどうするか? | Comments(0)

上切歯列から何センチ?

えーっと、病変は何センチの所にあったっけ

内視鏡やってるときにたくさん
不染があって、場所を覚えるのが
大変ってとき。


「プロ野球の背番号で覚える」

そういう本が売ってた。

21 東尾、西崎、岩隈、加藤初(鉄仮面古いっ)

22 佐々木 田淵 里崎 ヤクルトの安田(ふるっ)高津 藤川

23 川又 横浜のローズ 圧倒的に野手に多い背番号
(なぜ投手に少ないか、というとツースリー(今は
スルーボールツーストライク)投手にとってピンチを
意味するから、、、なるほど〜

24 中畑 由伸 稲尾 大野豊 遠藤一彦 桧山

25 村田 新井貴

26 西本 内海 田代

27 古田 谷繁 伊東 大矢 平松 門田 森

28 江夏 新浦 八重樫

29 村田兆治 鈴木孝 与田 鹿取 井川


往年の名選手を思い出しながら
内視鏡してるとは誰も思うまいっ


えっとカミソリシュートからマサカリまで
4分のⅠ周性の病変です。

ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-23 00:54 | ひとり言 | Comments(0)

左反回神経麻痺

左反回神経周囲のリンパ節郭清は食道癌
手術の中でもっとも困難であるが根治性確保のためには
決して省略してはならない操作である。

気管膜様部と食道は解剖学的に接着している
ため気管膜様部と食道の分離操作から
開始するが気管膜様部も食道とともに
筋性構造物であり、食道には
しょう膜が存在しないために、両者の分離は慎重に
行い、決して気管膜様部を
損傷してはならない

気管膜様部の損傷はときに
致命的な合併症につながるからである。

気管と食道のあいだには
筋性の膜様構造物があり
「気管食道筋」と呼ばれる。

これを切開して複数箇所でその断端を
把持し、助手が患者の足側からみて時計回りに
回転させるように展開すると左反回神経の
視野が展開される。

左反回神経周囲ではリンパ節は
神経の腹側に存在するので気管膜様部が
天井をむくくらいに展開すると郭清の
ための良好な視野が確保できる。

左反回神経を神経鉤で慎重に牽引すると
左反回神経を含む仮想の面が構成され
安全なリンパ節郭清が可能となる



神経麻痺の最大の原因は
「神経のたるみである」
と書いてあって。

きれいに郭清できたなあ
いい手術ができたなあ
と思ってみても、結果的に
麻痺していたときは
かなり落ち込む。



ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-22 22:40 | 手術の合併症の話 | Comments(0)

手術に耐えうる?

ステージⅡ,Ⅲ食道癌

化学療法後に手術

◯◯したあとに手術

切除して手術を2回に分けて

など。

治療を分割する方策がありますが、
「うまくいくことを前提」
としていて。

化学療法後に、効果がないどころか
癌が進行してしまった

最初に手術していれば切除できたのに
出来なくなってしまった

あるいは手術したけど癌が
残ってしまい、2期手術を予定
していたけど、その間にあっというまに
状態が悪くなって手術どころでは
なくなってしまった

結局ものが食べられないまま亡くなった

悪い事を考えると
ゾッとする


そう考えると
やると決めたら分割手術
ではなくて一気につないだ
ほうがいいのだろうか

中途半端に切除したが癌も残り
消化管再建もしなかった
だと、「癌は体外に摘出できた」
とはいっても「食べられない」
では笑顔にならないのではないか


俺たち食道外科医は
なんのために働いてるかっていうと

飯を食べてもらうためだ

米を、みそ汁を,漬け物を

その日々の日常を取り戻すためだ

出来る限りの
サポートをしなくてはっ!

悩むぜよ〜ッ


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2014-01-20 22:40 | 高齢者食道癌 | Comments(0)