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応用問題

食道MtにSM癌がある

そして頸部食道に食道入口部直下から始まる
亜全周性の表在癌がある。深達度はMM


さあどうする?


1)Mtの食道癌は鏡視下手術で3領域郭清をやる 

を基本として

2)Ceの癌も外科手術で一緒にとる

これが理想的だけどかなり高い位置での吻合になる。

3)Mtは手術、食道はCe、Mtの間で切除 CeはあとでESDする

しかし、CeのESDはとくに狭窄が心配で、亜全周病変だとほぼ全周切除になる

きっていいもんやろうか。

4)Mtは手術、Ceはケモラジ
もありか、

5)どっちもケモラジ

どういう戦略がいいのやら。。。


ぽちっとな















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by kenzaburou41 | 2017-05-31 22:58 | 手術と放射線どっちを選ぶ? | Comments(0)

エビデンスVS経験

経鼻内視鏡がいいっつう証拠をだせ

といわれましても

よーいどんで経鼻VS経口で
前向きに試験したことはございません

だってどうかんがえたって広角経鼻のほうがいいじゃん

広範囲をスキャンできるし、反射もほとんど起きないし
安定して観察できるっす。

って思うので

いちおう、自験例で
いろいろ調べてみまして。

経口内視鏡時代 1996-2017 
97病変の頭頸部表在癌発見。
うち下咽頭66 中咽頭24 喉頭6 口腔1
下咽頭の分布 右梨状陥凹19 左梨状陥凹22 後壁24 輪状後部1
中咽頭の分布 後壁15 上壁5 側壁2 前壁2
口腔 舌1
と、マウスピースをつけた時点から、見落としが始まってて。
口腔、中咽頭前壁、輪状後部、食道入口部近くの後壁、まさに見えてない。


これが経鼻内視鏡時代 2008-2017
226病変の頭頸部表在癌発見。
うち下咽頭129 中咽頭58 喉頭17 口腔22
下咽頭の分布 右梨状陥凹41 左梨状陥凹38 後壁39 輪状後部11
中咽頭の分布 後壁22 前壁15 側壁11 上壁10
口腔の分布  口腔底11 舌7 頬粘膜~歯肉 4

年数が短いにも関わらず、どの領域でも
ダブルスコアの病変数を発見できたっ

この観察法すごくいいみたいでっせ~
経験的なことしか言えませんけど。

つうことを今度ローマの学会でしゃべってきます~


ぽちっとな
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by kenzaburou41 | 2017-05-31 20:42 | ひとり言 | Comments(0)

ステージ7

食道がんにかかって、「声がかすれる」という状況。

お仕事が声をつかうお仕事で、窮地に陥った

手術で声をとるわけにはいきませんから、
手術以外の治療をお願いしました。

医者にステージを聞いたら、ステージ7っていうんですよ

7?

なんですか7って

「1、2、3、4、ておくれ、もうだめ、ごりんじゅう」って

私7って言われたんですよ

でもこうして治療をうけて、おかげさまで
今みなさんの前にたって元気にしてます。

ありがたいですね、生かされてますからもう少し
がんばろうかとおもってます

夢をみると向こうから先輩がこっちこいよって
手招きするんですよ、参っちゃいますよね

自分の病気をネタにして、笑いに変える

窮地を克服してきた、その心の強さ。

じ〜んときます。




私もがんばらねば








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by kenzaburou41 | 2017-05-29 21:31 | 食道癌にかかった芸能人 | Comments(0)

経鼻内視鏡による頸部食道観察と鼻出血

お便りありがとうございます。

「頸部食道を挿入時に観察」は結構ハードルが高いですし、

経鼻Valsalvaだと食道入口部を正面に見ながら内視鏡を挿入できる、
のですが

いざ内視鏡を食道に挿入すると患者さんは、「ゲッ」と反射が生じる
ことが少なくありません

ですので観察は抜去時に十分送気して観察するのをお勧めします。
そもそも頸部食道はさーっと入ってスーッと抜いてくる先生が
ほとんどで、見落としの多い場所でもありますが、病気もそう
多くない場所でございます。

NBIやBLIのおかげで異所性胃粘膜がたくさんみつかるように
なりましたが、これを全部生検する必要はありませんし、
辺縁が整、丸くて、ちかづくと腺構造がみえれば生検せずにスルーして
ください。ドットが見えたら一旦胸部食道に挿入し、
生検鉗子を鉗子口から入れて生検できる準備をして、すこしづつ内視鏡を
引き抜いてから場所を合わせ、生検してください。

鼻出血ですが、挿入できるルートは4方向あり、
そのなかでもっとも通りがいいと思われる場所を探すのが重要です。

理想的にはプリビナを別室で10分以上麻酔してから内視鏡検査を
始めるのがいいですが

若い女性(といっても検査を受ける対象は30−40代でけっして若くはありませんが)
の場合は鼻出血が優位に多いと知られています。
ですので若い女性には特に鼻出血に注意をはらう必要があり、スティック法や綿棒での
最初の挿入でかなり抵抗がある場合はむりに内視鏡を挿入しないほうがいいと思われます。

挿入ルートは私は中鼻甲介下端ルートをつかいますが、もっとも狭そうなところでは
内視鏡をこきざみに左右にジグザグしながら抵抗を感じつつ挿入しております。

機器もメーカーによって先端のカクカク感があるもの、ないもの
があり、改良が重ねられております

副鼻腔炎から出血したのか、内視鏡で出血したのかは
わかりませんが、愛護的な挿入、無理をしない、
あとはたくさん経験を積むでしょうか、、、

口から内視鏡の時代から、
鼻から内視鏡の時代へ













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by kenzaburou41 | 2017-05-28 08:27 | 経鼻内視鏡 | Comments(0)

intervention EUS

昨日は東大の肝胆膵チームの先生とご一緒して
肝内胆管や総胆管の石とり、膵腫瘍のEUS-FNA、
膵臓癌のステント、慢性膵炎の膿瘍ドレナージ
などたくさんの手技を拝聴したんですわ

いやあ、ここまで内科がいろいろやってくれると
外科医は助かるなあ、、
ここまで進んでんだなあ

と感銘をうける。

うちの売りの、咽頭癌の早期診断も、
「あんなやり方みせてもらって、うちだったら
きっと見落としてる、
先生に内視鏡してもらいたい」とお褒めの言葉を
いただきました。

自分の専門ばかりやってると周りの進化についていけなく
なってじつはすごく取り残されていたりするので
やっぱり勉強は大事だなあ

と思うとともに



この経鼻のやりかたは食道癌、頭頸部癌患者にとって
きっと世界に通用する方法。

世界にでていかねば。

とまた新たな野望へ近づいたのである。





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by kenzaburou41 | 2017-05-26 07:25 | ひとり言 | Comments(0)

経鼻に目を合わせる

先生は全部経鼻ですか?

という質問。

ええ、もちろん全部経鼻です。

もともと530N2だったんですね、私が始めた頃は。

120度で丸い経鼻でFICEしかなくて

それは見えない内視鏡だったんです

でもその見えない内視鏡に目が慣れると

すげえ探そうとして見ようとするんです

半年もすれば、高画質の口から内視鏡入れてた時代
なんか忘れちゃうんです

で、その見えない内視鏡に慣れた時点で、最新の経鼻、LCI BLIが
ついた内視鏡手にしたらこれがまた見える見える。よく見える。

え〜よく見えるねえと。

毎日高級フランス料理食べてたら美味しいものくっててもわからなくなるけど

毎日コンビニ弁当ですまして慣れてたら時々食べる高級料理はそうとう
うまく感じるわけで

まあコンビニ弁当も最近は相当レベル高いんですけど

お金かけなくても、診断能が下がらない、そして患者さんも医者も困らない

みながハッピー

これが理想の「経鼻内視鏡学」
でございます。


高画質経口内視鏡を捨て

いったん「経鼻でスクリーニングするのが当たり前」
でやってみませんか?
















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by kenzaburou41 | 2017-05-25 23:13 | ひとり言 | Comments(1)

頸部食道の生検

東京講演のラストの質問タイム

「経鼻内視鏡で頸部食道をうまく生検するコツ」を

という質問。

NBIやBLIのせいで頸部食道の異所性胃粘膜をよくみかける
事が多く

慣れない先生はすぐ生検しようとしますが

まず、生検しなくていいかの見極めが大事で

近接して腺組織なのか、扁平上皮がんなのかはある程度経鼻でも
わかります。

辺縁が丸く、整ってギザギザしてない

こういうのは生検対象からまず外す

その上で、スコープをまず鼻から25CMくらいよりゆっくりぬいてきて
括約筋のしまる部分まで抜き、どの方向に生検したいところが
あるかを見極め

また胸部食道に戻り、生検かんしを入れ、鉗子口と採取する方向を
あわせ引き抜きながら生検。

でしょうか。

頸部食道は癌の頻度が低いのでそれほど症例はないのですが

十分送気して、短時間でテキパキと採取する、
というのがよいとおもいます。

太い内視鏡のほうがむしろ生検はオエオエして
採取しにくいような気もしますが、、、

ちょっと考えてみますね

いい質問でした。









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by kenzaburou41 | 2017-05-25 23:03 | 講演録 | Comments(0)

食道内分泌細胞がん(小細胞)

こないだの早期食道癌診断勉強会では

ほぼMMの内分泌細胞癌(大細胞型)がでて。

めっずらし〜

これまで胃と腸での報告例では、TYPE Rを示し、乳頭血管が破壊されもやもやだったけど

今回の症例は基底層のしたに腫瘍包巣をつくって、上皮下血管網がしたからおしあげられ
一見B3,B2みたいな像に。

これは腫瘍血管なのか、そうでないのか、なる議論。

腫瘍を栄養してるから腫瘍血管、だけど
もともとあった血管が押し上げられてるから腫瘍血管じゃない?

ん?

わ、、っかりにくい。

細分化しようとすると、ついていけなくなる

玄人にもわからん、ではまずい。


食道の内分泌癌のほとんどは小細胞癌で

進行して見つかると、手術してもあっという間に亡くなるとされ

1年生存50%

2年生存15%

と極めて予後不良。

長期生存が得られているのは粘膜下層癌でリンパ節転移のない
という比較的早期にみつかったもの

抗がん剤や放射線に緩和ケア、予後が悪いという
現実を目の前にした精神的なケアを早めから
組み立てる必要

幸いながら化学療法で小さくなってESDした方。

目に見える癌はないけど、そう簡単には治らないので

追加の抗がん剤を加えてまずは1年生存を目指す。

それができたら次の1年を目指す。

そして5年が過ぎていれば。。


















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by kenzaburou41 | 2017-05-22 22:25 | 早期食道癌診断勉強会 | Comments(0)

治験

ステージ4進行再発食道癌のかたで
5FUとシスプラチンが効かなくなった患者さんに
免疫チェックポイント阻害剤とタキサン系の薬剤を
比較する試験は4月初旬に登録終了となりました

ステージ4進行再発食道癌で
5FUとシスプラチン、タキサン系の薬剤の効果が
なくなったかたへの免疫チェックポイント阻害剤の
効果を評価する試験は3月下旬に登録終了となりました

おなじく5FUとシスプラチン、タキサン系の効果が
なくなった患者さんに免役チェックポイント阻害剤と分子標的
治療薬の併用効果を評価する試験は3月下旬に登録終了と
なりました


って、、、ことで

軒並み登録終了

次は?

ステージ4進行再発食道癌、ファーストラインとして
JCOG1314 5FU+CDDP VS 5FU+CDDP+ドセタキセル分割の比較試験

5FUとシスプラチンに免役チェックポイント阻害剤を併用する治療

2種類の免役チェックポイント阻害剤同士を併用する療法を比較する試験が
2017年7月より開始予定とのこと。

重複癌患者、脳、髄膜に症状のある転移を有する、
治療を要する心嚢水、胸水、腹水のある患者、
自己免疫疾患のある、もしくは既往のあるおの
HBs抗原、HCV抗体陽性、間質性肺疾患の合併既往

以上のかたを除外、PS0-1の方とのこと。


既に登録終了となった結果がいずれ明らかとなって
免役チェックポイント阻害剤がうんと治療効果があった
とわかればいいのですが。。



ぽちっとな

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by kenzaburou41 | 2017-05-22 18:25 | 新しい治療法 | Comments(0)

高齢者に食道ESDは必要か

APC屋さんとして15年近く食道に焼きを入れてきて

昨今、食道表在癌へのESDが日本では普及しており

ESDでとれなかったら悪

みたいな風潮ですが

APCの簡便さ、安全性の高さから

高齢者やいろんな合併症もちの方

あるいはESD後の瘢痕上や近くに出てきた病変など

いろんな状況でAPC治療を取り入れる施設が

ふえているのかしら

ずーっと昔から焼き続けて、

食道癌で治療して食道が残った方、
だんだん年をかさね

70代後半、80代ってのが当たり前の時代に
なり

88歳ですけどどうしましょうかと。

うーん、 ESDでもいいけど

ちいさければEMRでいいんじゃない

瘢痕にちかくてリフティングむずかしかったらAPCでいいんじゃない?

と、だんだん相手に合わせた治療法ってのが求められる時代に。

いつかAPC と ESDの、高齢者限定、多施設前向き試験ができたらいいのに








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by kenzaburou41 | 2017-05-19 21:33 | 内視鏡治療 | Comments(0)