手術前にやっておくべきこと

食道癌の手術後

なんらかの合併症が起きる確率は約50%
と言われており、その中でも頻度の多い
のが、呼吸器関連(主に肺炎、無気肺)

縫合不全

出血

乳び胸

さ声(声がかすれる)

胃管壊死

膿胸

敗血症

MRSA腸炎,肺炎、、

手術死亡率は2%前後と言われています。

最大限の注意を払って手術しても
残念ながら亡くなる方がいる

限りなく少なくするために
推奨される方法は?

ガイドラインでは

1)禁煙

2)呼吸訓練

3)口腔ケア(歯科にかかって歯垢歯石除去)

4)短い手術時間と少ない出血量

5)手術前30〜60分以内の抗菌薬投与

6)早期離床(早くからだを動かす)

7)痛みのサポート(積極的に痛みをとる)

8)血糖管理=血糖を90〜150程度に
抑える、しかし極端に血糖を抑えるのは
低血糖のリスクがあり、勧められない

9)炎症性サイトカインなどのコントロール
(周術期のステロイド投与、
好中球エラスターゼ阻害薬の投与)

この9つが推奨されています。

我々が、安全に確実に手術を
することはもちろん
術後管理、医師だけでなく
いろんな職種の方があなたを
サポートします

このうち患者さんのがんばりで改善が
できるもの
は1、2、3、6です

「食道癌と診断されました」

「手術が必要です」

といわれて、入院までの時間が大事です。


口腔内ケアのために歯科医を受診し
歯の噛み合わせなどもチェックしましょう

もっとも大事なのは禁煙です


これができないと、術後必ず苦労します

「あの時しっかりやっておけばよかった」
と後悔する前にしっかり禁煙しましょう。


ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-30 01:20 | 手術前にやっておくべきこと | Comments(2)

都会と地方

今日は外科同門会があって
肝臓外科の前教授が久しぶりに
会にでてみんなの前で話す機会があり

現在、地方の病院の院長になってて

現在の臨床研修制度が発足し
研修医が地方大学に残らなくて
都会の魅力ある症例も多い
所に集中してて,地方は
疲弊している、研修医がまず
病院に残らないから中堅の
医者を確保するのが大変で

何度も若い医者を派遣して
欲しいと近くの大学に頭を下げ
ている、、、

都会の大病院で仕事をしている
君たちは非常にうらやましい
いかに恵まれてるか

それに比べて、田舎で
ちゃんと仕事をしてても
今はいろんな情報を知る
機会があるので,いわゆる
名医の所に患者が集まる


せっかく手術の準備を進めていても
都会に患者さんが行ってしまう

と嘆いていらした。


地方で,手術の責任を背負って
マンパワーが少ないなか、
食道の手術をしている先生は
そうとう,頑張ってると思います。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-28 22:58 | ひとり言 | Comments(0)

Googleで「食道癌のブログ」をひく

Googleで「食道癌のブログ」を検索して

キャッシュというところを押すと、

おお、、、

b0180148_1814965.jpg




私の愛しきブログが
記録されている、、、


こんなところにおったんか、、

がんばったなあ、、、、

お前、あんな妨害をうけて、、

さぞ悔しかったろう、、



やしきたかじんさんも山田五郎さんも

桑田佳祐さんも小澤征爾さんも

中村勘三郎さんも

みんなお前のこと見に来てたんやで

毎日毎日かかさず記録して


ノーベル賞ものやで

泣いてばかりじゃいかんのや


お前のことはわすれないで

わし、これからがんばるからな。


ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-28 18:23 | Comments(1)

中村勘三郎さん

6月18日、初期の食道がんであることを公表し、年内いっぱいは治療に専念することを発表した歌舞伎俳優の中村勘三郎(57才)。

「勘三郎さんは6月上旬に入院したそうです。病室は1泊数万円のセレブな個室。一般病棟に比べて、ベッドも広い。おしゃれな絨毯も敷かれていて、癒しの雰囲気があって、治療には最適の場所です」(医療関係者)

 食道がん治療で思い出されるのが、サザンオールスターズ・桑田佳祐(56才)だ。2010年8月に手術を成功させ、その年の紅白歌合戦に出場、いまでは全国各地でライブを行うまでに回復している。

「実は勘三郎さんが入院している病院は、桑田さんが入院していた病院と同じなんです。しかも、担当医まで同じ先生だそうです」(前出・医療関係者)

 この医師はどんな人物なのか。

「40代半ばとまだ若いんですが、手術の経験が豊富な名医ですね。もともと、別の病院にいたんですが、才能を買われて引っ張られたんです。患者さんのことを第一に考えてくれる優しい先生としても評判です」(別の医療関係者)

 桑田の命を救ったゴッドハンドが、今度は勘三郎を救おうとしているのだ。





ちなみに「食道癌のブログ」を毎日かかさず
読んでいたのに、更新が打ち切られ、困惑しているという。。

なんちゃって。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-28 14:28 | ひとり言 | Comments(1)

食道癌手術の歴史

食道は消化器の中でも手術がすごく大変
な臓器で

食道外科の手術の歴史をひもとくと、

1861年のビルロートの頸部食道切除(犬の実験)
に始まり~

人では1877年Czernyによる頸部食道癌切除

1913年Torekらが胸部食道癌切除、この患者さんは
13年間生存したとのことで、

これが本格的な食道外科の幕開け

日本では瀬尾、大澤らが1932年に始まり

でも手術死亡がめちゃめちゃ多く、しばらくは
危険な手術という位置づけ。

1950年中山恒明先生が手術死亡5%(胸壁前再建)
という好成績を報告、

しかしこのころの手術死亡16%! 5年生存はわずか12%
と非常に成績はよくなくて

さらに欧米で同時期の手術死亡は25%と非常に高率であった。

手術は2回か3回にわけて行うのが普通で
一回でつなぐ、ということはなかったそうであります。



患者さんが手術でなくなる、というのが比較的頻繁に
あった、

だからこそ、食道外科医はなんとかしなきゃ、

術後管理もひとたび手術があれば、家に帰るなんて
とんでもない、3-4日泊まり込みはあたりまえで
患者さんの痰をとったり、特に呼吸管理が大変だったそうです。


つづく


ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-27 21:59 | 食道癌診断治療ガイドライン | Comments(4)

喉頭前方けん引法

食道の入り口をよく見たい場合

1)まずスニッフィングポジション

左側臥位で横になって
こぶしが一握りくらい入るように
頸を前に倒します

くびを前に倒したまま、今後は下顎を前につきだします

「アイーン」の体位です。 

経口内視鏡を入れる場合でも、この体位のほうが
スペースが広がってオエッとしにくいですから
ぜひやってみましょう

知らない先生には教えてあげましょう

2)次に前方けん引法ですが

下顎を前に突き出すと、のどのところに
カーブができるとおもいます。

このカーブの真ん中、

おそらく甲状軟骨と舌骨の間?に右手を入れて
ぐっとあごのほうに引っ張る、

うまくいえないのですが
押して引っ張る
イメージです。

b0180148_15525494.jpg



この時右手が離れるので、
経口内視鏡で入れた場合、
ストッパーのないマウスピース
だとスルスルぬけてきて観察がしにくいと思います

鼻からの場合も、サブちゃんのような鼻の孔がでかい
患者さんはスルスルぬけてきますが
たいていの方は、鼻で固定されているので
そう一気に抜けることは少ないです。


この2つだけでも、視野はだいぶひろがります。

あとはアップップですけど、「息こらえ」「うっと止める」
ではなく「息吐き続ける」「口を結ぶ」「頬に空気を充満させる」
イメージです。


今、経口内視鏡でもこの手法を取り入れている先生が
出てきて、「やっぱりここも見なきゃ」
というのが次第に浸透しております。

この3つを全部合わせて、コツをつかめば約8割上がります。

そうはいっても、なかなか上がんないよ、と思う先生、

ケン三郎は最初の半年は58%でしたが
最近の半年は78%です。

習得して損はない手技ですのでお試しください。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-27 16:10 | ELPSでのどを守る | Comments(0)

推奨グレード

「食道癌診断治療ガイドライン」
は食道癌の治療経験の豊富な先生方が、
経験の少ない先生にこうしたほうがいいですよ

という指針を打ち出したものです

グレードがA~Dまであって

A 強い科学的根拠があり、行うように強く勧められる
B 科学的根拠があり行うよう勧められる
C1 科学的根拠はないが行うよう勧められる
C2 科学的には根拠がなく、行わないよう勧められる
D 無効性、あるいは害があることが科学的に根拠があり
行わないように勧められる


簡単にいうとAが「それ常識やん」
Dが「え、そんなことやっちゃいかんよ」

医者はだいたい、このガイドラインに
沿って治療しますが

治療法は同じステージでも
患者さんによってもまちまち
なのが食道癌治療の特徴ですので

経験のある先生はいくつかの方法
でどれがベストか,ベターかを
計りにかけて方針をたてます

ケン三郎はこんなこといってるけど
そんなこと違うんじゃない?

ということが時々あるのも、
治療に多様性があるという
特徴を示しています。


ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-27 08:00 | 食道癌診断治療ガイドライン | Comments(0)

頸部食道癌の手術

頸部食道癌は、食道癌の中では頻度が少ない
のですが、内視鏡では食道に入ってすぐなので
入るときに見ないで通り過ぎる

抜く時もゆっくり抜かないと簡単に
見おとす所です

胃の観察が終わるとよく、内視鏡に
付いているサスリストさんが

「はいもうすぐ終わりですよ〜」

と声かけしますが

「いらん事言うな」な話で、
頸部食道を見る場合は胃から戻ってきて
じっくり観察する必要があります

一般的に早期発見が難しいので
進行癌で見つかることも多く

よってリンパ節転移もあって。
簡単に周囲臓器、とくに気管、甲状腺
などに浸潤しやすい

けれども転移している範囲は頸部にとどまっている
ことが多いので根治手術に回ることが多い

手術は口側が食道入口部にかからないものは
のどを残す手術が可能ですが、腫瘍が胸部食道に
伸展しているもの、下にもたくさん多発病変があるもの
などは頸,胸、腹までの食道を全部切除する

そうでなければ、頸部食道だけを切除し、
お腹から小腸の一部を持ってきて
それを栄養する動脈と静脈を近くを走っている
血管にそれぞれつなぎます。

ここで形成外科医が顕微鏡をつかって
うまーく血管を目にも見えない糸を
操って縫合しますと、腸に血流が
行き、消化管としてつながる、という
ことになります。


喉頭を残す手術と喉頭,咽頭、まで切除する
手術

なるべく機能は残したい、でも
癌をとりきならいわけにはいかない

ので喉頭を残せるかどうかの評価が必要
です。

b0180148_7264429.jpg


経鼻でValsalva法をつかって
口側にはがんが来てないぞ
ってことを良く見ておくと
参考になりますが

実際は手術のときに、「迅速病理診断」と
いって、口側のはじっこを顕微鏡でみてもらって
癌がいませんよ、と手術中に確認する
(ガイドライングレードB)、
すくなくとも粘膜面にいない事を確認する
のにヨード染色を行って、どこで切るのがよいか、
のどを残せるか?を判断します。


ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-27 07:49 | 食道癌診断治療ガイドライン | Comments(0)

ライフワーク

ケン三郎はろくに論文も書かずに
ブログを書いてて

賛否両論

目を付けられることもしばしば

良くないと思ってる方
だってきっといるだろうし

たくさんの人が見に来れば、
くるほど、そのリスクも高まります

万人が同意することなんかあり得ない

そう思っています

今まで書いた記録を他人に
一気に消去されたときの悔しさ

一生忘れません

何も無くなってしまった、、

しかし、まったく0ではない
ことに気付いたのです

みなさまの温かい声援
たしかに
届いています

ケン三郎はこの声
を無視するわけにいきません

言論の自由が奪われる可能性がある
状況で続けるわけにもいかず

新しくスタートさせます

これまでの記事は全て
飛んでしまいましたが

また新しい歴史をともに
歩もうと。

ありがたいことです、

幸せものです,

ケン三郎。

ぽちっとな
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# by kenzaburou41 | 2012-07-26 23:47 | ひとり言 | Comments(1)

ロサンゼルス分類 逆流性食道炎(GradeA)

b0180148_17365477.jpg



ちなみにこちらが逆流性食道炎
のGradeA

といわれる程度の軽い食道炎です。

胸やけ

酸っぱいのが上がってくる

のどの違和感

咳 

ぜんそく様症状

などなどの症状を伴います。


治療の大原則は「腹八分目」「食べてすぐ横にならない」
「夜食厳禁」「ストレスためない」

でございます。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-26 17:39 | 逆流性食道炎 | Comments(0)

逆流性食道炎似の食道癌

もともと癌細胞は自分の正常の細胞です。

細胞が変化して歯止めなく増殖し続ける
のが癌細胞で

それと異なり、元に戻るのが炎症です。

食道の病気で最もメジャーな病気が
「逆流性食道炎」で、

飽食の時代、老若男女、食べ過ぎ、飲みすぎ、
食べてすぐ横になる

これを続けていきますとかなりの方が
この病気にかかります。

食道炎のほとんどは今お薬でコントロール
されることが多いのですが

中には食道炎ににているけど
食道癌、という紛らわしいものもあります。


b0180148_12372020.jpg



↑のような写真をみると、下部食道に縦走する発赤がある。

食道炎に似ているので一見「食道炎」
かな、とも思います、周りに白濁もあ
ってうっすらと縦に走るような粘膜の肥厚もあります。


ところが、やっぱり形がギザギザしていて、
整ってない、食道炎でみられる「毛羽立ち」
が見られません。


こういう場合に拡大内視鏡、画像強調内視鏡で
見てみますと

この赤い部分には いわゆるドット状の異常な血管像
が観察されます。

これだけでも「食道癌」であることがわかり、

さらに食道学会拡大内視鏡分類のB1血管
(ループ構造の保たれた血管)ですので

これは内視鏡治療で治りそう、ということが推測されるのです。







b0180148_12373371.jpg



医学の進歩は目覚ましいので
ございます。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-26 12:51 | 食道癌診断治療ガイドライン | Comments(0)

切除不能進行食道癌

切除不能食道癌で肺や肝臓に転移のない
ものはステージⅣa期で、
(T4で転移のないもののみ3期)
この状況で治療開始、となると

治ること

よりも

いかにいい状態で長く暮らせるか?

にポイントを置きます

治らないこともないけれど、最初に診断された
ステージ(進行具合)が進めば進むほど
治る確率は低くなります。

ステージⅢ期と比べてガクッと成績がおち、
いいところで2割、以前は1割いくかどうか
という成績でした。

さて、治療法としては切除不能ですので、基本
手術を最初に選ぶ、という施設は少ないようで

抗がん剤、放射線この2つの治療がメインの
癌をたたく治療となります。

放射線は同じ場所には1度しかあてられません

抗がん剤は効果のあるかぎり、繰り返し行えます。
その代り、癌を治すパワーは放射線よりも弱い、

放射線をやるときには抗がん剤を加えたほうが
効果が高いので通常は抗がん剤と放射線を同時に
行うのが一般的です。

また放射線と抗がん剤では、それに伴う有害事象
もさまざま、「手術をしなくてすむ」といいましても
放射線と抗がん剤も決して低侵襲な治療では
ありません、時に治療関連死(治療が原因で死亡)
する場合もあります。

それと同じくらいの危険を伴う
治療と考えましょう

ステージⅣa=自動的に抗がん剤と放射線
からスタートし、効果があって縮小したら
救済手術を行う、切除できなさそうなら
バイパス手術をおく、という施設もありますが

放射線を当てると、穴が開きそう、
大動脈と交通して出血死しそう

という場合には、治療中に食事がとれないまま
死亡する、という可能性もあるため
まず、食道バイパス手術をさきにおいてから
放射線を当てる、という考え方もあります。

その場合は腹部のリンパ節郭清は同時に行えるので
放射線照射の範囲を局所だけに絞れる、という
メリットもあります。

問題は手術がうまくいかず、合併症を起こすと
正規に行う予定だった放射線、抗がん剤が
後後に遅れてしまい、癌が進行してしまう
というリスクがあります。

食道癌治療は症例数が多い施設ほど成績がいい

これは周知の事実で
最近は新聞、週刊誌でもその症例数が
掲載されています。

1番が1番いい

ようにもみえますが、

年間20例近く食道癌の手術をしている施設ならば
かなり慣れている施設と考えてよいと思います。

40あれば、ほぼ毎週のように食道癌手術がある
わけですので、相当こなしている施設です。

あまり多すぎると、スタッフの負担も相当です、
実際、そういう施設の先生は早朝から働いて
深夜まで術後管理、土日ももちろん顔を出す

困った人を助けたい、と仕事に夢中になっている
先生がほとんどです。

バイパス手術も、経験豊富な施設ほど
おそらく安全にできると思います。

放射線、抗がん剤が効果がなく
切除はできない、でも食事を一口でも食べたい

こうした治療をさんざんやった上の
バイパス手術は栄養状態も悪く、
リスクもそれなりにあります。


でも、ずーっとずーっと食事がとれなくて

バイパス手術をうけて
お水が飲めた患者さんは必ずこういいます

「ああ、水が飲めることがこんなに幸せとは
今まで思わなかった、、」

この一言のために、食道屋さんは日々
やりがいを感じて仕事に打ち込んでいます。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-26 08:17 | 食道癌診断治療ガイドライン | Comments(0)

内視鏡治療適応

私が食道外科を専門にしたのが2001年です。

それまで食道というととにかく大変そうで
専門にするなんて、、、と決して近づかなかった
のですが。

食道の内視鏡診断の面白さ、

それは「深さが浅いものは内視鏡治療で治る」
「深いものは手術が必要」

その見極めが非常に重要。 

深さの診断は大雑把に粘膜癌か粘膜下層癌の2つに
分ければいいというレベルですが、

食道の深達度診断(ふかさを推測する)は日本の基準では
6段階にわかれています。

浅いほうから深い順に
m1/m2/m3/ sm1 sm2 sm3

正確にはT1aEP T1aLPM T1aMM sm1 sm2 sm3で

MMからリンパ節転移が9%

SM1で16%

SM2で40%

SM3で60%


どのレベルと推測するかで、内視鏡でいけるかどうかが
だいたいわかりますから、これを診断できるかどうかが
検査医に肩にのしかかります。

浅いのに深く読むと、手術しなくてよかったのを手術してしまったり

逆に深いのを浅く読むと、内視鏡では治らないのに手をだしてしまう


でもどっちがよくないかというと、浅いのを深く読んで手術しちゃった
場合です。

もとに戻れないからです。



b0180148_2058144.jpg


たとえば左はm2です

右はSM2です

違いは一目瞭然、 食道の筒が丸く弧を描くのに
右は明らかに厚みがあって、弧が内に突になっています

「弧の変形」と呼びますがこの所見がある場合は
SM浸潤ありとよんで、内視鏡だけでは治らない、
初めから手術、もしくは内視鏡+放射線抗がん剤
もしくは最初から抗がん剤放射線

いずれかの治療が選択されます。

転移のない、SM2食道癌=ステージⅠ

現在、食道癌の治療をたくさん
やっている施設での手術成績は5年生存率が9割を超えています。

これに放射線がどこまで迫れるか?
あるいは内視鏡と絡めてどこまで治せるか?

が検討中でございます。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-25 21:19 | 内視鏡治療 | Comments(0)

診断的EMR

表層拡大型食道がん

EP~LPMがひろがる中で

どこが一番深いかを予想する

それには拡大内視鏡が最も有効で

ループ構造のくずれたB2血管をさがす

ここを含めてEMRしてMMより深かったら手術を勧める

せっかく手術で治る病気です、

ケモラジでも治るかもしれないけれど。
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# by kenzaburou41 | 2012-07-25 18:06 | 内視鏡治療 | Comments(0)

イチロー

いままで積み重ねたものが

その価値もわからない業者に

ある日突然消去される悲しみ、、

未来永劫語り継がれる、歴史に残る
ような「食道癌のブログ」を
書いてやろう。

100年先、食道癌は進行癌で
見つかることが珍しくなり

そして進行癌でみつかることが
恥ずかしいことになるくらいに。

バリウムなんかやめちまえ

この悔しさをまたバネにやったろうじゃないか

頑張れイチロー

まだまだ終っちゃいないのさ
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# by kenzaburou41 | 2012-07-24 23:05 | ひとり言

43回岡山胃腸研究会

このとき初めて、この白い枠内に病気が隠れていない
ことを確認し、ものすごく感動したんですわ


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# by kenzaburou41 | 2012-07-24 18:04 | 講演録 | Comments(0)

食道癌のブログ 再開です!

イチローが電撃トレードのこの日。

アメーバからエキサイトへ

挑戦を続けます。  
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# by kenzaburou41 | 2012-07-24 17:19 | ひとり言 | Comments(1)

スカイツリー

ケン三郎のマンションのベランダから見える

今朝そのことに気付きました。
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# by kenzaburou41 | 2010-01-20 00:42 | Comments(0)

夜のナイアガラ

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# by kenzaburou41 | 2009-09-07 00:28 | Comments(0)

市川市動植物園

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オランウータン
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# by kenzaburou41 | 2009-05-10 01:34 | Comments(0)