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バレット食道癌の内視鏡適応

消化器内視鏡学会 シンポジウム
「バレット食道表在癌の診断と治療」
に参加してまいりました。

バレット食道癌、年間あっても5件くらいで
年に1~2例がいいとこ

でも一応、今までの経験をまとめまして。

表在癌で0-Ⅱc型のほとんどは粘膜癌。

進行すると必ず0-Ⅱaなど隆起を呈する。

ポリープ状の0-Ⅰpと台状隆起の0-Ⅰs

0-Ⅰpは単独であることがすくなく9割は0-Ⅱb、cをともない
M癌もあるので内視鏡治療トライしてもかまわない

しかし0-Ⅰs型のほとんどはSM癌。
半分は0-Ⅱb、Ⅱcを伴い、
内視鏡治療の適応は慎重に行う必要がある。

内視鏡の範囲診断は、酢酸+インジゴカルミン混合液、
NBI拡大、クリスタルバイオレットなどで判断するが
扁平上皮下伸展をうまくよめない場合もある。

扁平上皮下伸展は酢酸で小孔をさがす

扁平上皮下伸展、最大9mmともいわれる
ので1cmほどマージンを広くとって切除範囲を
決めるのが良い。

普段きゅっと狭く伸展が難しい場所なので
当然ESDも難しい場所

ESD屋さんの腕の見せ所である。

しかし、ケン三郎は正直、ESDがそんなに
うまくないと自覚しているから
この場所はオーバーチューブで思い切り吸引して
2分割くらいで切除するのを得意にしている。

今までの内視鏡治療例30例中28例は
オーバーチューブによる吸引法である。

そのうち、およそ10年前までに経験した3例
が局所再発したが、すべて再切除もしくは焼灼で
コントロールされている、ので、そう悪くない
治療と思っているが、大きな声では決して言えない。

M癌の診断はある程度可能だが
SM癌の診断が6割程度とみんな言ってた。

通常、EUS、拡大などがその診断に用いられるが
ケン三郎は透視が有用だとおもっている。
側面変形はこの領域の深達度診断に最適だと思ってる。
最初から手術を勧めるにはそれなりの精密検査と
勧める根拠がなくてはならない。
拡大もいいという名人もいるけど、ここは
透視が捨てがたい。

SMの深達度診断、50%以下
コイントスくらいのざる診断に身をゆだねるのも
つらいものがあり、そんなに診断が難しいなら
まず内視鏡でとってみてもいいのでは、、、

という考えが浸透しつつあり、
その適応と、内視鏡治療後の追加治療をどうするか
が問題になっている。

欧米では粘膜筋板から500μmまでがSM1で
多くの日本人は食道癌取扱い規約に準じて200μmまでを
SM1としている。

バレット食道はもともと食道のものだから
食道に準じてやるのがいいとおもうが

腺癌だから胃癌に準じたほうがいいという意見もある


ガイドラインではLPMまでやっていいというが
きれいな二重筋板にならなくて多重状になるばあい
もあるので、深達度がSMMかLPMかDMMか
を判定するのが難しい症例もある。

DMMで転移のあった症例は、ほとんどが
大きくごつごつして一見SM癌にみえるもの。
por sig成分を伴い、脈管陽性例だ。

一方SMのどこまでOKか、、

これはよくよく検証しなくてはならない

欧米が500だから
日本も500にしていいか

ケン三郎の定義
「深達度DMM~粘膜筋板から200まで、分化型腺癌、脈管陰性、大きさ25mm以下」
だったらEMRESDの相対適応としてよい。

それを超えるものは手術。

バレットの口側の位置で術式をきめ(Ltの下半分以上)は右開胸、3領域郭清
それ以外は左開胸下部食道切除+噴門側胃切除。

重点的郭清領域は108-110-112-1-3-7-8a-9
である。

SM深部浸潤癌では、結構転移リンパ節がたくさんある
症例を経験している、
術後に抗がん剤(胃癌に準じた)を行って再発予防に
努めた結果、これまで46例のバレット食道癌で癌死は1例のみ
で他癌死が2例のみと、成績は悪くない。


なにせ早期発見が重要だ

SSBEは日本人の5人に1人
その中で癌になるのはごく稀だ。

SSBEでは2時方法の、真っ赤な粘膜に注目。肌色ではなく横に
べったりと広い赤は要注意だ。

進行すると必ず隆起する。 くびれのないものや
台状の隆起はSMだ。手術を勧めよう。

LSBEだと後壁から左壁に癌ができることが多い。


というふうな感じでございました。

あと1日、学会がんばっぺ。

ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2014-05-16 22:44 | バレット食道 | Comments(0)
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