人気ブログランキング | 話題のタグを見る

がん治より

メモメモ  日本癌治療学会より

新しいアプローチが求められてます。 


一般に食道がんは悪性度が高く、早急に積極的な治療が必要であり、特に外科手術は大侵襲手術であることから、ICUや人工呼吸器管理を必要とする代表的な疾患です。一方、COVID-19は、ICUの機能低下や、人工呼吸器不足、医療チームのマンパワー不足をもたらすことから、食道がん手術は、最も影響を受けやすいと考えられます。したがって、症例ごとに、状態、進行度、併存症などを十分考慮し、適切な対応が望まれます。
下記のQ and Aでは、各医療機関のCOVID-19による影響の程度により、判断することが必要と思われます。

Phase I: COVID-19 患者がほとんどいない。病院の治療資源が枯渇していない。ICU での人工呼吸器にまだ余裕がある。病院内のCOVID-19患者の増加傾向が急速ではない状態。

Phase II: ICU での人工呼吸器が限られている。病院内のCOVID-19患者が急速に増加している状態。

Phase III:病院の治療資源が全てCOVID-19患者のために使用されている状態。ICU で使用できる人工呼吸器がない状態。

1)粘膜内がん(T1a)のESD はpandemic な時期に行うべきでしょうか?
 粘膜内がんは、ただちにはlife-threatening とはならないので、ESDの延期を考慮すべきです。 しかも、エアロゾル発生の原因となるUpper Endoscopy はパンデミックな時期には延期すべきです。

2)食道表在がんは手術すべきでしょうか?
 手術適応となるT1b の患者は、病院が今後数週間機能する見込みのあるphase I では、手術を考慮すべきです。ただし、早期の術後人工呼吸器からの離脱が難しい患者やICU 入室期間が長期となることが予想される患者は手術を遅らせるべきです。また、手術適応となるT1b 患者を有するPhase II、 IIIの医療施設では、Phase Iの施設への移送も考慮する。また、手術延期の期間、耐術能などを総合的に判断し、化学放射線療法も選択肢として考慮すべきです。

3)進行食道がんの治療はどうすべきでしょうか?
 病院が今後数週間機能する見込みのあるphase I で、T1b 以上の患者は、基本的に手術を考慮すべきです。

Phase I の状態では
・術前化学療法(Neoadjuvant chemotherapy: NAC)が適応となる患者であれば可能な限りNAC を施行します。また、NAC が終了している患者ではさらに数サイクルのNAC の追加も考慮すべきです。
・食道狭窄を起こしている患者は化学放射線治療(Chemoradiotherapy: CRT)も考慮すべきです。

Phase II の状態では、
・敗血症に陥っていない食道穿孔症例では、手術を考慮すべきです。
・患者をPhase I の施設へ転院させることも考慮すべきです。
・可能ならNAC を definitive CRT に変更することも考慮すべきです。

Phase III の状態では、
・敗血症に陥っている食道穿孔症例では、手術を考慮すべきです。
・気道閉塞切迫症例では手術を考慮すべきです。
・腫瘍関連敗血症症例では手術を考慮すべきです。
・上記以外の患者の手術は延期するべきです。
・患者をPhase I、II の施設へ転院させることを考慮すべきです。

4)術後合併症を回避するには術前PCRは必要ですか?
 食道がん手術は呼吸不全のリスクが高く、可能ならば、術前のCOVID-19感染の有無を評価することが望まれます。胸部CT、PCRなどの術前検査が選択肢とあげられるが、その有効性、正診率において現時点でコンセンサスは得られていません。
 中国の報告によると(ISDE cf 17)、がん患者において過去1か月に化学療法を受けた若しくは手術加療を受けた患者は、COVID-19に感染していると、高率で重症化すると報告されています。(odds ratio 5.34, 95%CI 1.80-16.18; p=0.0026) (ISDE statement 13-a)
 したがって、COVID-19の感染の有無を術前に把握することは望ましいと考えられます。

5)COVID-19が蔓延すると術後の人工呼吸器の確保はできますか?
 COVID-19が蔓延する地域においては、人工呼吸器をはじめとする集中治療管理が不足する可能性があるため、より大きなcapacityのある施設に転送の上、手術することを検討します。(ISDE statement 14)
 特にphase IIにある医療機関においては、食道がん手術待機症例はphase I施設への転送が望まれます。

6)経鼻経管栄養は安全に行えますか?
 術前の経鼻栄養については経鼻胃管挿入時にエアロゾルが生じ、感染のリスクが高くなるため、high risk 分類 (ISDE statement 4) (注1) に含まれる症状のある患者には推奨されません。high risk 分類に含まれる症状がなく、高度栄養障害のため主治医が必要と判断した際には個人防護具(PPE) の徹底 (注2) のもと経鼻栄養を考慮します。

注1
high risk 分類 (ISDE statement 4)とは、
a. 37.5 ℃ 以上の発熱
b. 咳
c. 呼吸苦
d. ハイリスク地域への渡航歴のある患者、COVID-19患者への接触歴のある患者、上記の症状がある患者への接触歴のある患者

注2
・患者、医療スタッフ全員がサージカルマスクを着用。もし不可能ならば少なくとも患者に接触する医療スタッフ、high risk 分類あるいはCOVID 19 患者は着用する。
・患者に接触する医療スタッフはN95, ゴーグルあるいはフェイシャルシールドを着用する。もし不可能ならhigh risk 分類の患者については少なくとも患者、および医療スタッフ両者がサージカルマスクを着用すべきである。
・グローブ、ヘアネット、シューズカバー、防水ガウンを着用する。
・high risk 分類の患者においては必要最小人数の医療従事者が手技を施行する。
・high risk 分類の患者においては陰圧室で施行することが望ましいが、もし不可能なら、固定され、隔離された部屋で施行されるべきである。

7)術後の外来受診を控えていただいた方が良い場合がありますか?
 high risk 分類 (ISDE statement 4)に当てはまる項目がある場合には、まず患者自ら発熱者外来に連絡し、発熱者外来への受診が必要かどうか指示を仰ぐように伝えます。
・退院後と状態が変わらない場合には電話で患者と相談し、可能な限り受診を控えるように調整することを推奨します。ただしCT等画像検査に関しては主治医の判断で施行を考慮しますが、病院滞在時間を短くするように配慮し、患者には他人との接触を最低限に抑えるよう努めていただくべきです。

8)緩和医療を必要とする食道がん患者への対応はどのようにするべきですか?
・COVID-19の蔓延により医療物資の不足が生じている場合には、通常のケアを続けることが困難であっても、限られた資源の中で可能な限りの緩和医療を施すように尽力します。
・人的・物的資源の不足により十分な緩和医療を提供できない場合(phase II, III)には、より資源に余裕のある医療施設への紹介を考慮します。
・緩和医療を受けている患者は罹患により致死的になることを踏まえ、医療従事者に僅かでも症状がある場合にはその人員とそのチームが自宅待機できるよう小グループに分けるなどして人員配置に余裕を持たせるべきです。

関連情報
日本緩和ホスピス協会:https://www.hpcj.org/info/kinkyu_m.html

9)COVID-19感染が明らかとなった食道がん患者への対応はどうすべきですか?
 COVID-19感染が確定した場合は、ISDE Statement 5に準ずる隔離を行ったうえで、陰性化するまで、手術、CRT、ステント治療をはじめとする食道がんに対する積極的な治療は延期することが望まれます。ただし、症例ごとに、治療の必要性、優先度を判断します。

 【ISDE Statement 5】
・トイレ付きの部屋に隔離します。
・不可能であれば、換気された部屋において他の患者から最低2m以上離れた状態での隔離とします。
・Physical barrier、マスクを着用し、咳エチケットを守ること。
・医療従事者との接触を最小限にします。
・症例毎に消毒を行います。


by kenzaburou41 | 2020-05-22 22:07 | COVID-19 | Comments(0)
<< 術後の体重減少 がん治療学会プログラム >>