順天堂大付属順天堂医院（東京都文京区）で２０２１年、５０歳代の男性教授による胆管の内視鏡検査を受けた女性（当時７２歳）が２日後に急死し、国の医療事故調査制度に基づく指定機関が報告書で「検査は適切とは言い難い」と問題視していたことがわかった。教授は胆管治療で国内有数の実績を持つとされるが、報告書は、検査で胆管が損傷され、女性の急死につながった可能性があると指摘した。 関係者などによると、女性は血液検査で肝臓や胆管の状態を示す数値に変化がみられたため、別の医師から専門的な検査を勧められ、２０年１２月に同院の消化器内科を受診。教授から「胆管炎が疑われるため、しっかり検査したい」などと説明を受け、２１年２月に検査入院した。同１７日、内視鏡を口から十二指腸の奥まで差し込み、Ｘ線撮影で診断する「内視鏡的逆行性胆管膵管（すいかん）造影」（ＥＲＣＰ）という検査を受けた。
ＥＲＣＰで特に異常は見つからなかったものの、教授は、胆管を直接調べる「胆道鏡検査」を実施。内視鏡から胆道鏡を伸ばし、胆管内部に入れるため、バルーンを使って胆管の入り口を２回にわたって広げた。検査終了から約１０時間後、女性は腹痛を訴え、同１９日夜に死去。胆管炎は見つからず、死亡診断書では「死因は急性膵炎」とされた。
同院は同年１１月、同制度に基づき、国指定機関の「医療事故調査・支援センター」と女性の家族に「検査の実施は適切で、検査中に死亡に関わる有害事象は発生していない」と内部調査の結果を報告した。
センターは専門家による調査部会を設置。検査記録を検証したほか、遺族や同院の主張を確認した上で、今年７月に報告書を取りまとめた。
報告書では、女性の胆管が細く、教授は１回目の胆管拡張で胆道鏡を挿入できなかったため、２回目にはより圧力の強いバルーンを使ったとし、「胆管に負荷がかかり、急性膵炎の発症につながったと考えられる」と指摘。ＣＴ画像の分析結果などを踏まえ、「検査中の胆管損傷」が疑われるとした。
