食道癌のブログ

頭頸部癌化学放射線治療の急性・晩期毒性

多くの頭頸部がん患者さんは濃厚な喫煙歴飲酒歴があり

口腔衛生管理がよろしくなく

もともとう歯や歯周病、歯の欠損など

その状態でがんの治療をすると、その状態が悪化する事がある。

唾液は1日１～１．５L分泌されるがこれのおかげで口の中をきれいに保ったり

粘膜を保護したり、唾液で飲み込みをスムーズにしたりという役割がある

がしかし抗がん剤投与＞唾液細胞の障害による唾液分泌低下

放射線治療をおこなうことでほぼすべての症例に口腔内が乾燥、

とくに耳下腺に照射することで機能低下がおきるとされる。

照射がおわって2年たっても7割のかたは口が渇くのを訴えるともいわれる。

唾液がでないと虫歯ができやすく、歯周病、口腔内の感染＞＞生活の質の低下が

おきるので、歯科と連携して口腔ケアを必要とする。

頭頸部癌の放射線治療後の7割の方に味覚異常がおきるとされ

酸味、苦みにたいする刺激、味覚消失がおき、生活の質の低下が生じる

放射線やって1年くらいで生活に支障がないくらいに回復されるとするが

年単位でいつまでたっても回復しないものもあるとか。

放射線治療はそれなりに効果もあるし、声を温存できるとはいうものの

長期的な問題もあり、やっぱり早期発見がなにより大事で

明日は講演でそのへんのことをお話しようっと。

ぽちっとな

もとに戻らない

手術を受けるともとの体にはもどりませんが

放射線治療も［食道は温存されている」とはいえ
その後に生じる晩期毒性も結構なものがございます。

半年以降の晩期の有害事象は
放射線を当てた部分の毛細血管がダメージをうけ、局所の
血流量が低下し、しだいに組織が線維化（硬くなる）ので

もとにもどらず、永遠に硬くなったまま
という状況になります。

のどに放射線が当たった場合は
のどが硬くなるので

飲み込みにくい

唾液がでずに口腔が乾燥する（水を常時持ち歩かないと不快）

食道に放射線があたった場合は

肺が硬くなる＝肺線維症から急性増悪、肺炎の悪化

心臓の周りに水が溜まる、動きが悪くなる、突然心臓が止まる

食道が硬くなり狭くなってものが通らなくなる

などの問題がある一定数で起こりえます


さらには放射線治療を選んだ方の半分が再発する、といわれておりますので

放射線を選んだ方は手術を受けた方よりも念入りにチェック
していく必要があります。

そうはいっても，全く元気にされている方
ゴルフにいったりテニスにいったり、
ももクロのコンサートにでかけたり、
もおりますので、みんながみんなそうなる訳では
ありません

手術　VS　放射線

ステージⅡ、Ⅲでは抗がん剤＋手術が標準治療で
手術が嫌な方は放射線ですが

放射線が効かないときの手術は結構大変な負担になります。

治療法を選ぶ場合はそのメリットとデメリット

うまくいかなかったときにどうするか

再発したとき手術をするのか、しないのか

その辺まで含めてよく考えておく必要があります。


ぽちっとな

放射線性皮膚炎の対策

食道がん、頭頸部がん。

のどに放射線をあてるという機会がすくなくなく

その急性期の問題として放射線性皮膚炎
がございます。

頑張って放射線をあてればそれだけ効果もあがるけども

高度の粘膜炎、皮膚炎は必発で

のどが痛くて食べられない、飲み込みのもつらい

こうした状況で治療を辞めれば、癌が消えずに生存率の低下をまねく
ことになります

よってなんとかその状況をだましだまし改善する方法を考えねばなりません

［放射線性皮膚炎」の管理ですが

洗浄と保湿

が基本でございます。

よく洗い、皮膚炎を予防、清潔に務めることが肝心です。

具体例：

治療開始時にヒルドイドクリームを患部にぬる。

赤くなってきたら、保湿と消炎を期待してアズノール軟膏を塗る

それでもまっかかになった場合にはアズノール軟膏にくわえて高吸収性の
デルマエイド処置

皮膚はよく洗って清潔を保持

さらに最近はグルタミンやアルギニンといった抗炎症作用、創傷治癒促進作用のある
栄養療法をくわえることで皮膚炎の発症を抑えるといった取り組みも
報告されております。


当たり前のことだけども栄養をしっかり取る、ということが
癌を倒すには必要で

いろんな側面からの患者さんサポートが重要のようです


ぽちっとな

CR後の経過観察

食道癌の化学放射線治療

よく効きますが問題は１度治ったように見えても

半分は再発する

つまり、「治ったようにみえる」で安心できないということで

患者さんはいつ再発するか不安を抱えつつ

検査を受け続けることになります

たーくさん放射線治療をされてる先生に話を伺ったら

いったんCRに入ったらその直後は１ヶ月おきくらいに

内視鏡やってます、３ヶ月後とかいう先生は危ないですよ

とのこと。

患者さんはわあ、消えてるようにみえる、よかった

医者の立場からすると、患者さんと同じように

よかった、けど、、、まだまだ。

再増悪するものとして、危険を察知しなきゃいかん

心配だから毎日内視鏡受けます

っていうのはさすがにやりすぎですけど

１ヶ月おき、でもいいくらいCRになった直後は密にみて

もし少しでも再然の恐れがあればESDで削る

少し深ければPDTを適応する

あっというまに再燃して進行がんになった場合はサルベージ手術

ってことで放射線治療をたくさんやってる施設では

PDTあったほうがいいなあ、、、

ぽちっとな

JCOG0508

【目的】cSM1-2食道扁平上皮癌に対する標準治療は外科手術だが、術後の組織診断で粘膜内癌であることも経験され、このような患者は内視鏡切除(ER)で十分だった可能性もある。化学放射線療法(CRT)も治療選択肢になるが、局所の遺残再発や晩期有害事象への対策が課題である。cSM食道癌に対するERとCRTを組み合わせた治療の有効性と安全性を評価する。【方法】主な適格規準は以下の通り:cSM1-2の胸部食道癌、生検で扁平上皮癌または類基底細胞癌、画像診断でN0かつM0、病変は長径5cm以下かつ周在性3/4周以下、年齢20-75歳、PS0-1。登録後、原発巣にERを行い、病理結果が1)断端陰性でpM3以浅かつ脈管侵襲陰性では経過観察、2)「断端陰性でpM3以浅かつ脈管侵襲陽性」あるいは「断端陰性でpSM1-2」では予防的CRT(主たる解析対象)、3)断端陽性または組織学的評価が不十分の場合は根治的CRTを実施した。CRTは、5-FU700mg/m2、day1-4とCDDP70mg/m2、day1を28日毎に2回行い、放射線は1.8Gy/回で23回(予防的)または28回(根治的)とした。照射範囲は所属リンパ節を含む予防照射領域で、CT治療計画を必須とし、中下部食道癌は多門照射とした。Primary endpointは予防的CRTを受けるべき患者(主たる解析対象)における3年生存割合(3yOS)。主たる解析対象の予定登録数は、閾値80%、期待値90%、片側α=5%より82例とした。試験の判断規準は、主たる解析対象と全登録例の3yOSの90%CIの下限がいずれも閾値80%を上回った場合に、ERとCRTを組み合わせた治療が外科手術と同等と判断する。【成績】2006年から2012年に177例が登録され、同意撤回1例を除く176例でERが行われた。患者背景は、男/女:147/30、年齢:63歳(42-75)、病変長径:2.5cm(0.5-5.0cm)、cSM1/cSM2:114/63。ER後の有害事象はGrade3の食道狭窄が1例、CRT後はGrade2以上の晩期有害反応を8例(8.3%)認めた。主たる解析対象はpM3以浅かつ脈管陽性の15例(8.5%)とpSM1-2で断端陰性の72例(41%)だが、有害事象による中止2例と患者拒否2例を除く83例で予防的CRTが実施された。主たる解析対象および全登録例の3yOSは90.7%(90%CI:84.0-94.7)、92.6%(90%CI:88.5-95.2)であり、いずれの集団の90%CI下限も閾値を上回った。【結論】cSM1-2食道扁平上皮癌に対しER後の病理結果により追加CRTを考慮する治療戦略は、外科切除に匹敵する生存期間が得られ、標準治療の一つになり得ると考えられた。

sm１とsm２は全然転移頻度が違うんですが、、一緒に

検討してよいものか。

この治療の５年後、１０年後の結果を引き続き見守りたいところです。

治るかわからん

食道癌の治療どれをえらぶかってときに

内視鏡治療は、組織を取ってくるけど、リンパ節までは
切除しないので、一部はそれだけでは不十分のものもある

手術は組織をとってきて、リンパ節まで切除してくるから
どれくらい進んでいたかが正確にわかる

この二つと放射線治療との違いは

そとに病気を取ってくる治療ではないので、
どこまで深かったかもリンパ節に飛んでいたかどうかも
一旦放射線治療が始まっちゃうと永遠にわかんない

わかんないけどよく効いたね。

じゃあ、もう癌は消えたんですか？
治ったんですか？

と聞かれて

う〜ん、どうでしょうねえ

まだなんとも。

この治るかどうかがよくわからん、、というのが
難しいところで。


まあでも患者さんは「手術うけるよりはマシだろう」

となるし

手術の合併症で死んじゃうと、「ほれみたことか
ケモラジがよかったやないか」となる


治るかどうかが事前にわかるといいのだけれども〜


臨床は難しいぜよ

ぽちっとな

残念な論文

ケン三郎が２００４年くらいに
症例報告した放射線治療後に急速に再発した
食道癌ってのがあるんですが

放射線やってすごく小さくなったけど
一部癌が遺残しました

２ヶ月後に内視鏡やったら
元の状態よりももっとでっかく
なって周りに壁内転移もたくさん
でて右頚部にぼこっとでっかい
リンパ節転移がでて

あっという間に亡くなりました

というもの。

今考えると、それほど珍しい
ことでもないし

癌が完全消失にならなかった時点で
先を見据えて手をうたなくっちゃ
いけなかったかも、、

ということ

しかしこういう進行食道癌には何やっても
歯が立たない可能性が高い

はやくサルベージ手術しておけば
よかった？

あるいはガンガンにDCFなり
TS１−アドリアマイシンーパクリタキセル

やったり

それで救えていたかとおもうと
甚だ疑問。

ああ，残ってしまったか、、
これでは癌の根治はきわめて厳しい、、、

と気持ちの中ではかなりショックを
うけながら

かなり小さくなってますと、
患者さんには治療効果を強調すべきか


全部正確に伝える必要は無いな。

予後がどうかなんて
誰にも分からないもの。

机の引っ越ししてたらそんな
論文がでてきて

いろいろ考えちゃいます。



ぽちっとな

全く効かない時

食道癌　放射線やりました

結果の内視鏡やりました

え？

治療したはずの癌がそこに
で～んと居座ってる

う、、、

全く効いてないじゃない。。(汗）


患者さんや家族はもちろん、あれだけ大変な
思いをしたのだから効いてることを期待し

俺らも、きっと良くなってるでしょう
を期待したのに、、、


「残念ながら全く効いてません」というのがいいか

「あんまり大きくなってないですね」
がいいのか

「よかったですね、すくなくとも進行は食い止めたようです」

がいいのか。。。


効いてないということは、、次に打つ手がまた
限られるということ、

少なくともここで完全消失に見えなきゃ
先が見えない、、、

けれど

がっかりな内容だけどもいい方によっては
その後の気持ちのもちようだって変わる。


予想しない結果がでたときにどう表現するか。。。


日々修練。


ぽちっとな

治療関連死

ＪＣＯＧ　９９０６　ステージⅡ，ⅢへのＣＲＴ

照射範囲：手術と同等の3領域、ロングＴ

領域に４０Ｇｕ
原発巣＋リンパ節に追加２０Ｇｙ

前後対向2門の2次元照射

骨髄抑制の副作用のために2週間の
放射線治療予定休止期間を設ける

ＣＲ率74人中46人（６２％）

なるも、3年生存４４．７％
5年生存３６．８％

問題となったのは晩期毒性で
治療関連死亡が4例（５．３％）

うちわけ
治療開始から3.1ヵ月　食道穿孔による心外膜炎

治療開始から８．５ヵ月　放射線性肺臓炎

治療開始から２２．５ヵ月　放射線性肺臓炎

治療開始から２７．８ヵ月　胸水、誤嚥性肺炎から敗血症

いずれも心臓、肺合併症で死亡。

ケン三郎も、放射線で癌が消えたのに放射線性肺臓炎で
あれよあれよと呼吸不全となり、なすすべもなく
亡くなった患者さんを経験していますので

放射線治療も手術と同じくらいリスクがある

と思ってないといけません。


この経験から
放射線治療の照射の当て方（場所によってあてる範囲を変える）
線量、できるだけ続けてやる、うまくいかなかったときに速やかに
救済する

などのケアを行い
ＪＣＯＧ　０６０４　（ＴＳ１＋ＣＤＤＰ＋ＲＴ）により

「安心安全なケモラジ」をめざし治療を重ねています
とのこと。

放射線治療も発展途上（治療関連死をもっと減らし、成果をあげる）
手術もまだまだ発展途上（在院死亡３．４％を減らす）

すべては　質の高い医療の構築のため

安心してみなさんにいい治療が届けられますよう


会費１３０００円払って
皆さんにお伝えする～っ


ぽちっとな

放射線治療のメリット

放射線治療のメリットはなんといっても

「効く人には絶大な効果を発揮する」

であり、食道を切らずに済む、ある程度元の生活
を維持できる

大食いだって早食いだってできる

だったらみな、放射線を選ぶのが普通じゃないのか？

メスで体を切り刻む？胃を細い管にして持ち上げる？

体を起こして寝る？　一日何度も食事をとる？

そんな生活冗談じゃない

そう感じる方もいるでしょうし、

もう年だし、、、手術は受けたいけどいろいろ
余病があって、、というかたももちろんいる

問題は「効果があるかどうか」があるていどわかったとしても

１００あった癌が０になるかどうか
までは誰にもわからない

という点で。

組織をとってきて証明できない以上は定期検診で
チェックするしかその情報がえられない

ということになります。

じゃあ、頻回にチェックすればいいか

というと、毎月内視鏡ＣＴをやる
というのは非現実的。

「治ったように見える」でものすごく安心したのに
数か月後にあっという間に再発し、

「しかも切除不能、遠隔転移出現、もう手術できません」

え、、、え、、、っ

と驚いているうちに

「うちでなくても緩和ケアはできますから、他の病院を
自分で探してください」

こんなはずでは、、

という展開。恨むなら食道がんを恨んでください
といわれても、もう少し何か手立てはなかったものか

最初の選択で手術を回避した場合は
そういうことも含めて起こりうること

それを知ったうえで選ぶ必要があります。

放射線を選ぶということは、もう２度とそこに
放射線はあてられない

ステージⅡ，Ⅲではやや手術より
成績が劣ります

人生一度きりの選択です。

よく考えて選びましょう


ぽちっとな