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<   2013年 11月 ( 27 )   > この月の画像一覧

サルベージESDに挑戦

うちの病院

SM2のESD+CRT治療はお勧めせず

SM2なら最初から手術、3領域リンパ節郭清を基本
としています。

しかしながらこの高齢化社会。

心臓や肺、肝臓、腎臓
いろんな所に余病を持ってる方がいて

さらには昔は胃潰瘍で胃を切除してたり
するんで

さらに手術の難易度がました状況で
患者さんが来て

「◯◯センター、◯◯研究所
では心臓のことが見れないから
断られました」

と手術を簡単に選べない患者さんが
やって来ます。

「手術は嫌です」

(うん,する方も躊躇する)

と放射線を選んだはいいものの
そこで治らない人が問題で。

医者としては癌が小さくなっても
決して「治った」とは言わず、
「治ったように見えます」というのですが

患者さん,ご家族の多くは「治った」
と思い込んで、再発したときに

「治った」と言われたんですけど。。。。

と食道癌のぶり返しの怖さをそこで
初めて知る事となり

さて、どうしましょう、、ということに。

現在、国内の数カ所でPDT治療の臨床試験
が行われていて「根治的放射線治療後」の再燃
でESDで取れないものにたいし、手術以外の
選択肢を選べるように治療が行われています。

我思うに。

CRT後ということは食道の周りのリンパ管
血管は潰れていて、新たに原発巣から飛び火が
起きるとは考えにくく

内視鏡で取れるもんはそこだけ
とっちまったらどうか?

と思うので。

また、外科医なので、穴が
あいても、その対応をどうするか
にも手術を含めた対応がすぐ選べるので

「筋層浸潤が疑われても、
ESDをトライする」

ことにしています。

その数12例。

どの患者さんもいわゆる「訳あり」で

簡単にサルベージ手術ができないひと、
すでに遠隔転移があるひと
が含まれる。

適応限界はどこまでか?

筋層浸潤のあった方が2人いらっしゃって
深部断端が陽性でサルベージ手術を行いました。

1人は転移もあって、癌が食道に遺残
=適応外だった

1人は切除標本に癌なし
=ESDで実質取りきれていた!

おおっ〜そういうこともあるのかっ〜

何よりも大事なのは

「内視鏡で取りきれるうちに見つける事」

でございます。

PET,CT,内視鏡

治ったと思っても
半分は再発すると
思って、気を緩めずに


ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-16 18:31 | 新しい治療法 | Comments(0)

ケンブリッジ

[私はケンブリッジ大学のリサーチセンター
のものですが、あなたのUEGW2013での
ポスターに感銘を受けまして」

「もしよければ、うちの大学雑誌の
ショートショートコーナー
で詳細について書いてもらえません?」

ってメールがきた

ケンブリッジ??

あの?

ブロッケンJR?

ケントデリカット?

いやいや、英語の雑誌にはことごとく
レジェクトされ続けてるんだけど

いや無理でしょう〜っ

でもうれしいじゃないっすか、こうして
海外の方から嘘でもメールが来て。

やっぱり英語 なんとかしなきゃ

中国に行ったっていっても
たった500人しか伝わらないわけで

全世界の人がいつでも読めるように
しなきゃ思うようには貢献できない

来週までに書いてくれって

がんばりまっす


ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-14 00:07 | ひとり言 | Comments(0)

リンゲリンゲ

どぶねーずみ〜

みたいに〜

うつくしくなり〜たい〜

しゃしんには〜うつらない〜

うつくしさ、があ る か ら〜〜っ

リンゲリンゲ〜

来週。

臨床外科学会。

通称、リンゲ

が名古屋で開催される。

「食道ESDの適応と限界」

がなぜか臨床外科学会で話し合われる

しかも、発表者は全員外科医だ。

外科医がESDの適応と限界を語る

なんちゅーセッション、、
なんですが

ケン三郎、ここでも発表するんですわ

1)周在=全周切除は行わず、もっとも深い
と予想した領域のみをまず切除する

2)大きさ=長軸はいくらでも切除オッケー

だが5cmを超える表層拡大型食道癌は
診断を一つ深く読むべきである

つまり、SM1と読んだら実際はSM2
MMと読んだらSM1であることが多い

ゆえに適応は深達度がMMまでと思った
もののみを適応とする

3)深さ=ガイドラインに準じて。

4)特殊ケース CRT後の場合、脈管も
つぶれていて、また周囲も硬く線維化している
と予想されるので、筋層に達するかどうか
の病変でも取りきれそうだったらトライする
ただし深部断端陽性になることも少なくないので
そうなったときに追加治療をどうするかをかんがえ
ておく。ちなみにサルベージESD
の場合に、追加治療のコンセンサスはない


外科医がESDのことをいうときには

安易にSM2をESDするんじゃない!

安易に全周切除するんじゃない!

という意見がでそうです。

どーなりますやら、リンゲリンゲ〜っ

ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-12 23:38 | 内視鏡治療 | Comments(0)

胃カメラっていくらかかるの?

初診・再診料2700円
検査 13070円
(病理なし)

計15770円

のうち3割負担で4730円が払う金額。 
   7割は国の補助!

5000円で安心が買える

日本に産まれて よかった〜っ

お金を払う人の身になって
楽でかつ精密検査を


ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-12 07:52 | 経鼻内視鏡 | Comments(0)

検査時間の短縮

中国では全麻で内視鏡することも
しばしばあるそうで、

「全身麻酔をかけること」
で病院も儲かるし麻酔科医もたくさん
いるので、「全麻内視鏡検査」ありなんだとか

こと経鼻は、細い分、時間がかかるし
麻酔が手間がかかるので中国では2割くらい
しか普及していないとのこと

外来に患者があふれている中国では
「いかに早期癌をみつけるか」より
「いかに患者をさばくか」に重点がおかれ
早期胃癌の頻度は全胃癌の15%程度で、
なかなか発見率の向上につながらないとのこと


「短時間で、ハイリスクを選別」

を突き詰めた結果。

1)仰向けで3分間鼻腔麻酔

2)鼻腔麻酔している間に問診+口腔内を観察する
ここでメラノーシスがある方は最後にヨードを
撒布すると決め、準備する

3)食道は低濃度ヨード+FICE8に頼る

でしょうか。

麻酔中に検査をスタートするなんて
新たな発想っ〜

これで時間が短縮できれば数もこなせる

早く帰れるぞ〜っ

さあ全国の経鼻内視鏡ユーザーの皆様

[麻酔の合間にちょっと口の中を覗いてみませんか?」

ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-12 00:21 | 経鼻内視鏡 | Comments(0)

中国から帰国

内視鏡の検査時間2−3分

NBIやFICEなどをつかうことはまずなく

検査した患者の数が多い程
給料が高い

という中国

その中でも比較的診断に熱心な
北京にて

日本代表として

経鼻内視鏡の有用性を講演して参りました。

500人の聴衆を釘付けにして
しゃべりつくしまして〜

500人はきっと
明日から経口内視鏡を
やめて経鼻内視鏡を握るはず

これを世界に広めるには?

もっと英語で書かないと。

ぽちっとな


ちなみにPM2.5は大丈夫でした〜っ
by kenzaburou41 | 2013-11-11 22:30 | 講演録 | Comments(0)

いざ中国へ

自分で経鼻内視鏡をやってる
所をビデオで撮影して

苦痛なく会話をしながら検査
している状況

かつ咽喉頭では
経口よりもうんと時間を
かけて観察できるアドバンテージ

これを中国で流す

予想される大反響

救済される中国の人。

ホントはもっと日本で広めたい、
若手医師にどんどん教えたい。

世界への経鼻内視鏡の普及への
第一歩

ブログを毎日書いてたら
こんなことになったぜよ〜


ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-08 01:46 | 講演録 | Comments(0)

体験記

朝食を普通に食べて

朝から内視鏡をこなし

昼はぬいて

患者さんの内視鏡が終った午後4時半、内視鏡室で
自分が内視鏡を受ける。

中国に経鼻内視鏡を売り込むための第一歩。

ガスコン水150ml飲む

鼻くう麻酔は、噴霧直後にのどに降りてきて
飲み込んでいいですよといわれる前に飲み込んでしまう

1分もするとのどが痺れてくる あ、効いて来たな


そこでもう一度鼻くう麻酔をして、通りのいいほうに綿棒を突っ込む。

あわせて3分。自分の表情が取れるように外からビデオを録画して
もらう。

いよいよ挿入。口を大きく開けてべろを左右上下に動かし、口腔内も見てもらう

舌を前に突き出し、その舌にそって内視鏡を口からまず入れてもらう

が、舌根にあたりそうな気配がすると「オエッ」と反射が励起される。
ちょっとでも入るとダメなひとはダメだ。

ついで鼻から挿入。

中鼻甲介下端ルートで通る時はちょっとぴきっとする。ここが狭い
人はあと5分待って挿入する。実際はプリビナ噴霧から15分とも
いわれている。

鼻をとおって、上咽頭で内視鏡が下方に向かい始める所
ここも「ぴきっ」とする。

舌根を見てもらうのに大きく口をあけて舌を前に突き出し、エーと
発声させる

ついで左右梨状陥凹をみて、いよいよmodified Valsalva

ここも力が入りすぎてはよくないようで、適度に頬を充満させる
のがよいようだ。 後壁と輪状後部の接着が外れてホッとする。

食道に挿入、入った直後はやっぱりオエッとする

のどの奥に異物感がある、頚部食道も入口部直下からから診る
のがいいと思っていたが、あのへんにスコープがずっといるのは
苦痛。

「早くいれて~中に~っ、もっと奥に~」

という感じっす。

医者がスコープをもつ右手を離して、注射器をもって洗おうとする
とき、手を離していることでスコープがたわんで
鼻のおくにスコープの重みが加わる。

これは結構不快だ。 ここもwater pleaseでフットスイッチで
水を流した方が苦痛は少ないとおもう。

もし洗うなら速やかに。右手を早くもどしたほうがいい。

SCJでは深吸気が有効、逆食炎やバレットの診断には「無鎮静」が欠かせない。

胃に入るとだいぶ慣れてきて「異物感」もなくなってくる。

十二指腸に入る時に「押されますよ」といわれるが全く押される感覚はなく
むしろ鼻の奥の異物感のほうが気になる

ミンクリアの撒布ーまったく気にならない、

胃が張ってきて、というのもない。

最後に0.5%ヨードを撒いてもらう

普段は0.2%だけど、0.5%って苦しいか?をチェックしておく

0.5%でもそんなに実際は苦しくないが

頚部食道、上のほうが過敏なのか、オエッとなり。

ヨードが嘔吐反射で逆流して咽頭まで
戻ってくる



咽頭へのヨード逆流

若い人は咳反射があるから全く問題ないけど



う、、この感覚、、、


どこかで味わった感覚。。。


なつかしいイソジンのうがいの味だ。


イソジンのうがいといえば、、、

とおバカなことを考えながら
ヨード不染がないかをモニターで一緒に見ながら

大丈夫そうだねえ

萎縮もないし、これなら安心かね

意外と逆食炎もなかったし

会話しながら、背中をさすってもらって
快適な検査



最後に鼻から抜けるときにまたツーんと痛かった。


いくつかのポイントで苦痛はある

「苦痛なき内視鏡」って鎮静するところも多いけれども

これならば、毎年受けてもいいなと思える。


お~っ こないだ受けたバリウム検査よりうんと楽
じゃないかっ


検査直後から水ものめるし飯も食ってOK

30分待つなんてうそだな、すぐ食っていい。
全然むせないもの



最後に径9.6mm 最新の内視鏡 画像強調つきの汎用
内視鏡にトライした。

もちろん鎮静せずに。

軟口蓋を超える所でまず おえっ

下咽頭の手前で おえっ

そして食道に入っておえっ

異物感マックスでとてもじゃないけど検査無理

咽頭をじっくり見るなんてありえない。

ギブアップ。



これから年をとり

自分が病気になって、検査や治療を受ける時期がくる

そのときに、いかに苦痛なく検査、治療を提供できるか

多分これからは 経鼻内視鏡が主流になると確信。


古い常識で頭がカチカチの先生に
いかに伝えられるか?

がんばろっと。



ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-06 23:37 | 経鼻内視鏡 | Comments(0)

食道異物

食道を専門にしたのが2001年
それからたいていの食道疾患には
お目にかかって来ましたけれど

いかんせん癌専門病院故に

食道異物

は [食道癌術後」とか
「食道ESD後」は良くある

しかし、高齢者や認知症、精神疾患患者の
異物誤嚥の経験はそうたくさんはない

食道入口部直下から
大動脈弓圧排部

ここにアーチがかかった入れ歯。

大きさ6cm×4.5cm

こ、こんなもの飲み込む
なんて。。。

内視鏡室で1時間粘って
摘出できず

気管食道学会でも、経験豊富な先生に
伺って

[押しても引いても取れないときは手術
を考えた方がいい」
と助言を頂き。

きっと手術だろうな、と思って手術場へ。

ここで、耳鼻科といつも一緒にELPSを
やってる経験が生きる

彎曲型喉頭鏡で喉頭展開すると
食道入口部がぱっかーんと開いて

咽頭から入れ歯の先が食道壁に
食い込んでいるのが分かる

「お、、おおおっ、、見えたぞ」

そこで登場するのが直腸の深い所
で使う長い曲がりの剥離鉗子

経口的に挿入すると入口部を超えて
入れ歯の先端へ。

ここが何度やっても内視鏡では
把持できんかったんや

そこに鉗子を滑り込ませて
入れ歯を把持、

「うおっ,,動くぞ!」

ゆっくりと揺らしながら
手前に移動させ

「よし、いけるぞ」


無事に摘出!

と、、、とれたっ。

身震いしましたっ

きっとこれ 世界初?

耳鼻科とコラボしていなければ
きっと外切開していたであろう
ことが

英知の結集で困難を乗り越える

これは皆に広めなきゃ

全国津々浦々で除去困難な
異物がありましたら

是非、彎曲型喉頭鏡を



ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-06 00:55 | 食道稀な症例 | Comments(0)

重複癌

重複癌を調べていて

食道癌患者における口腔・咽頭癌11%
食道癌患者における舌癌2%
食道癌患者における喉頭癌2%

下咽頭癌患者における食道癌60%
中咽頭癌患者における食道癌50%
口腔底癌患者における食道癌50%
舌癌患者における食道癌20%
喉頭癌患者における食道癌40%

よく重なる。ホントに、、
フィールドキャンサリゼーションとは
良く言ったものです。

食道癌で1万人の男性が亡くなり
口腔・咽喉頭癌で5千人が亡くなる
あわせて1万5千人と思っていたら。

両方に重なる方が結構いるはずで
それを考えると正確な数字を出すのは
かなり難しい

3重複、4重複
あるいは
それらが時期を別にして出来る

注意深く
粘り強く向き合わねば


ぽちっとな
by kenzaburou41 | 2013-11-05 22:34 | ELPSでのどを守る | Comments(0)