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切除不能進行食道癌

切除不能進行食道がんでケモラジを受けました
このあと手術を勧められています、どうしましょう
とのお便り。

その答えを調べるための臨床研究(JCOG1510)がまさにいま行われております。

切除不能食道癌を 1)5FUCDDP+ラジ

         2)もしくはDCF3コースやる群にランダム化。

そのあと1)のケモラジで 根治切除可能と判断されたらサルベージ手術をして、癌が取り切れなかったら、そこで試験継続中止。

      ケモラジがよくきいた、またはまあまあきいたけど、根治切除はむりだ 

という場合は また5FUとCDDPの治療を1ないし2回やって、そのあとどうするかを考える。とりきれるようなら手術する つう方向性。

一方 DCFで 切除できるようになったら手術、切除できないならケモラジやって
またその効果で救済できるかどうかを判断、つう方向性。

ということで、「ケモラジやってとりきれる」と思えばサルベージ手術。

 「ケモラジやってとりきれないと判断」の場合は5FUとCDDPをもう2回くらいやる、という研究が実際行われており

「半々くらいとれるかもしれない」ときはどうすんだろ。

実際、とれるかどうかの判断が一番むずかしいのではなかろうか。







by kenzaburou41 | 2018-11-30 23:40 | サルベージ手術 | Comments(0)

頸部食道切除

頸部食道切除術は

頸部食道に限局した癌の手術で頸部食道をとってお腹から空腸を一部とりだし
その腸と咽頭、食道をそれぞれつなぎ
静脈、動脈を顕微鏡をみながら細い糸で縫い合わせる手術。

声をのこさずに咽頭、喉頭、食道の一部を全部とって腸でつなぐ手術より

反回神経をのこさないといけないので、手術の気配り度合いは
全部取っちゃう手術よりもおおきい

にもかかわらず、保険点数は全部とるほうが高い。

おかしくね?

声を残す手術の方が安くて
声をとっちゃう手術の方がお金がたかい

逆っすよ、残す方がむずかしいし、患者さんにもメリット大きいのだから


つーわけで頸部食道手術の保険点数の向上に一票。





by kenzaburou41 | 2018-11-29 23:23 | 手術メモ | Comments(0)

酒と肝臓と食道



コラムニストの勝谷誠彦さんが28日、肝不全のため亡くなった。8月に重症アルコール性肝炎で緊急入院。10月以降も入退院を繰り返していたという。兵庫県伊丹市の「たにみつ内科」で日々診察にあたっている谷光利昭院長は、大量の飲酒の怖さについて説明し、57歳の論客の早すぎる死を惜しんだ。

  ◇   ◇

 診療の合間だった28日午後2時前、そば屋さんに駆け込み、お茶をすすっていると衝撃的なニュースが流れ、思わず席を立ってしまいました。テレビは勝谷誠彦さんの死去を伝えていました。原因は、アルコール性肝炎が急性増悪したことによるようです。

 アルコール性肝障害の概念は、5年以上の過剰な飲酒が主な原因と考えられる病態です。「過剰な飲酒」とは、純エタノール60g以上の飲酒を指します。日本酒であれば3合以上、ビールなら大瓶3本、ウィスキーはダブル3杯程度が目安です。ここで勘違いしないで頂きたいのは、日本酒、ビール、ウィスキーの合計ではないということ。女性の場合は上記の量の3分の2とされています。

 アルコールの過剰摂取によって肝臓に脂肪が蓄積して脂肪肝となり、さらに進むと肝臓に炎症が起こり、炎症を起こした部分が硬くなるという現象、すなわち線維化が起こります。そういった状態で、常習としている飲酒量を急激に増やすことによって、アルコール性肝炎が起こってしまうのです。アルコールそのものによる肝障害と、アルコールの過剰摂取による脂肪の蓄積が、その原因とされてきましたが、現在は、その他に免疫機構の関連についても解明されてきています。

 治療としては「禁酒」は絶対条件として、アルコール依存状態であれば精神科との連係も必要になってきます。その他にバランスの取れた食事をとることを励行し、ビタミンや肝細胞庇護剤の投与をすることもあります。重症の場合には大量のステロイドを投与したり、血漿(けっしょう)交換、透析などを施行するケースも。

 以前に腹痛で入院されたあとの勝谷さんを拝見したことがありますが、ふっくらとされているようでした。ステロイドを大量投与した際の副作用として、そうなるケースがよくあります。とにかく過剰な飲酒を長年続けることは、非常に危険なことなのです。

 私は勝谷さんの歯に衣着せぬ言いっぷりが大好きで、テレビなどで鋭いご指摘をされるのを楽しみにしていました。時々足を運ぶお寿司屋さんに、勝谷さんもよく来られていると聞き、勝手に“親近感”も持っていました。さらに同じように大のお酒好き。まだ57歳、もう少し早く飲酒を自重してほしかったなぁ…という思いは強いです。自戒とともに、心からご冥福をお祈り申し上げます。



意外とアルコール性肝硬変、肝炎+食道癌ってそんなにいないけど

過剰摂取すると食道癌ができるまえに肝臓が悲鳴をあげるせい?でしょうか。

酒との付き合い方は重々注意しなくてはっ






by kenzaburou41 | 2018-11-29 16:59 | がん患者学 | Comments(0)

経鼻内視鏡ESD

TVつけてたら、ESDの若き天才内視鏡医がでてて

経鼻内視鏡で胃のESDやってるのを拝見。

「高齢者だから鎮静もしないで鼻から内視鏡治療です」
「鎮静するのは高齢者には危険を伴います」

おーっ、まさに ケン三郎が思い描いていた治療法だ!

経鼻内視鏡用のESD処置具(先端メス+スネアが一体化したもの)
が開発され、時間短縮されて治療できるとのこと。

やっぱりESDからEMRに帰ってくる

EMRの時代がまたやってくるぞ

バルン拡張だって経鼻内視鏡用の処置具があっていいはずだし

これからは内視鏡治療も経鼻でやる時代がくる

「先生、この治療はどこかでやられてるんですか?」

「いや、我々も1年くらい前からですからどこでもやってないでしょう」

すばらすい



経鼻内視鏡での食道ESD  ときどき発表されてますが
時代は太い内視鏡から細い内視鏡でのESDの時代へ~

拡大機能も経鼻につかないかなあ










by kenzaburou41 | 2018-11-29 00:07 | 内視鏡治療 | Comments(0)

十二指腸

医療用光学機器の世界的メーカー、オリンパス(本社・東京)の十二指腸内視鏡による検査・治療後、欧米の患者百九十人以上が抗生物質の効きにくい薬剤耐性菌に感染していたことが分かった。内視鏡の洗浄、滅菌しにくい構造が原因の可能性がある。米医療機関への注意喚起は積極的に行わないよう社内メールで指示していたことも判明した。 

 死者も複数出ている。感染が直接の死因かどうかは不明だが、米国内では三十五人死亡の報道もある。遺族らは約五十件の損害賠償訴訟を起こした。

 共同通信が参加する国際調査報道ジャーナリスト連合(ICIJ)が今春から医療機器全般の事故を世界規模で調査した。オリンパスの内視鏡以外にも、他のメーカーが開発、製造した心臓ペースメーカーの異常動作、子宮内避妊器具による臓器損傷など医療機器の不具合が世界で発生、米食品医薬品局(FDA)には米国内外合わせ過去十年に五百四十万件以上報告されていた。

 問題の内視鏡は、米民主党議員の報告書や訴訟資料などによると福島県会津若松市の工場で製造され二〇一〇年から欧米で販売された十二指腸内視鏡TJF-Q180Vで、一二~一五年に米国、オランダ、フランス、ドイツの十七医療施設で百九十人以上が薬剤耐性菌に感染した。日本でこの内視鏡は販売されず感染は起きていない。欧米ではその後特殊な洗浄ブラシの提供や注意喚起で安全対策が取られた。

 欧州では内視鏡先端部が洗浄しにくいことが原因と早い段階で疑われ、オリンパスは当局の要請を受け一三年一月に注意喚起。米国の感染者約百四十人に対し、欧州は約五十人で喚起後の感染者は十数人にとどまった。

 米国では一二年十一月、東部ペンシルベニア州の病院で感染が確認されたが、オリンパスは他の医療関係者に報告しなかった。一三年一月に注意喚起について相談を受けた東京本社幹部が、米国法人あてに翌月「積極的に知らせる必要はない」としたメールが訴訟で証拠として提出された。一五年一月に感染が報道で表面化、FDAは速やかな報告を怠ったと同社を警告した。

 オリンパスは「訴訟に影響を与えるため、コメントは差し控える」とした。


by kenzaburou41 | 2018-11-28 23:56 | 医療訴訟 | Comments(0)

たるんでる

こないだ内視鏡やった方で

逆流性食道炎の方がいて

以前内視鏡やったことがあるってんで

「なんて説明されました、以前は?」

と聞くと


食道と胃の境目が、、


ゆるんでる  


っていうか

「たるんでる」

って言われて・・それが原因なんですってねえ

という。

たるんでる??

いやあ~それはショックですねえ、、と思わず苦笑い。


食道胃接合部がきゅっとしまってるのと、ゆるんでるのと、、たるんでるのと。

いろいろ表現もあるもんだなあ

余命はあと半年も有ります、昔は1カ月もあればよかったんです。
っていうのと
今の最新の技術をもってしても、余命はあと半年しかありません。

同じ半年でも患者さんの受け止め方が大きく変わる

言葉一つで背中を押したり

大事なものを守ったり

ムンテラの技術も大事やなあ

















































by kenzaburou41 | 2018-11-28 00:58 | 逆流性食道炎 | Comments(0)

京都講演

3連休の中日に京都に講演にでかけてまいりました。

咽頭食道を私、食道と胃をもう一人、若手の有名な先生とご一緒。

胃のことは診断よくわかってないところもあって

どうやって胃癌のスクリーニングしていくかの細かいお話しを聞きまして。

胃癌の拡大内視鏡LBC,WOSなどの所見やら

リンパ腫にみられるツリーライク血管

除菌は、腺腫があるとわかりにくくなるので、よく考えてから除菌したほうがいい

前庭部のⅡcは深読みしがちなので気を付ける

胃癌の0-Ⅲは深達度診断難しい、まずはPPIで治療してから

などなど たくさん症例積んでるからこそ言える、現在のトレンド。

手術も開胸開腹から左側臥位、腹臥位、縦隔鏡とどんどん変遷していくけども

内視鏡診断、治療も日々進化していくのを痛感。

そう思うと、いくらでも勉強はできるし、やりすぎることもない。

好奇心を持てば

外科医であり内科医であり耳鼻科医であり

と二刀流、三刀流もいけるかな

ますます勉強が必要やわあ

勧められた本買おうっと



by kenzaburou41 | 2018-11-26 23:17 | 講演録 | Comments(0)

内視鏡と医療訴訟

こないだ医療訴訟に詳しい先生にお会いしたので
忘れないように医療訴訟になった事例を貼っておこう。

食道癌と関係ないけど。

 つがる西北五広域連合は21日、青森県五所川原市のつがる総合病院で2017年11月、つがる市の80代男性が内視鏡による大腸ポリープの切除手術を受けた際、担当医が腸を傷つけるミスがあり、人工肛門が必要になる後遺症が残ったと発表した。広域連合は過失を認め、患者側に賠償金1250万円を支払う方針。

 同日の広域連合定例議会で、広域連合長の佐々木孝昌五所川原市長が損害賠償に関する議案を提案し、全会一致で可決された。

 広域連合や同病院によると、ポリープを切除する「コールドポリペクトミー」という手術の際、担当医が誤って手術器具で腸壁を傷つけたため、患者は腹腔(ふくくう)内出血による腹膜炎を発症。壊死(えし)した左結腸の切除や、人工肛門をつくるなどの治療を強いられた。

 手術時の対応を検証した結果、病院は「無理に切除する必要のないポリープだった」(同病院管理課)などとして、過失を認めて男性に謝罪。今年10月に和解した。広域連合の鎌田和廣病院運営局長は、取材に「患者に大変ご迷惑をおかけした。今後このようなことがないよう、再発防止に努めたい」と述べた。


コールドで穿孔?? 

内視鏡関連の合併症で訴訟、というと大腸内視鏡中の穿孔、ERCP時の膵炎、などですが
「穿孔する可能性は伝えておりそのリスクも含めて術前にサインをしている」のだろうけど・・・


by kenzaburou41 | 2018-11-23 18:38 | 医療訴訟 | Comments(0)

年間30件

食道癌の治療の取材を受けて

やっぱり年間食道ESD30件
がある程度やってる病院の指標
ということらしく

そうしますと都道府県に1ないし2施設

あればいいほう

しかし我が文京区にはそういう病院が4つもある。

いいのか悪いのか

文京区食道癌センター じゃないけど
治療困難症例集めて いいこと考え抜いたら
さらにいい治療できそう、、

それはさておき

明日は京都、メルバルク京都 5階 会議室
にて夕方オリンパスのセミナーに伺います。

17時ころ登壇予定でございます。

京都の皆様、よろしゅうお頼み申します。


by kenzaburou41 | 2018-11-23 10:35 | 講演録 | Comments(0)

食道胃接合部癌の勉強会

今日は品川で食道胃接合部癌の研究会があって

案内がこなかったんですが噂を聞きつけて
行って参りました。

最近胃の上部にできる癌、ってのは昔にくらべると増えているようで

進行癌だと胃全摘、あるいは噴門側胃切除などをベースとして

食道側をどれくらい切るか?

食道が中心だったらあんまり上までいくと、上縦隔に転移も心配なので
通常の食道癌に準じて治療、ってことになるけど

接合部癌、だったら下部食道切って
中下縦隔と胃の上の方を中心に郭清して
胃の下のほうは残す

腫瘍の口側どれくらいまで切るか?
1cm?2cm?3cm?

最近は腹腔鏡、胸腔鏡、あるいは縦隔鏡って
いう大きく胸や腹をきらないで治療する方法が
とりいれられていて

さらに普段は食道が専門、胃が専門、
もしくはどっちもわけへだくなくやってる

いろんな専門家がいる。

中下縦隔、食道の専門家だと、むきむき、にして大動脈が
つるんつるんになって郭清

胃の専門家だと、まあそこまでやらなくてもいいんじゃ、、
とそこまでむきむきにしない

そうか、同じ病気でも食道屋さんと違うのか、と妙に納得。

再建方法も、食道と残胃をつなぐ、ただつなぐんでなくて逆流予防の
縫い方をする、とか

食道と空腸をつないで、残胃と空腸、空腸と空腸をつなぐダブルトラクト

あるいは食道の上まで剥離して頸部吻合する
などいろいろ,考え方あって施設の間でこうも違うものか、、

左開胸開腹でばっさり切って、ものすごくいい視野でつなぐ、ってのは
もうあんまりやられなくなってるようで。


時代のニーズといいますか

鏡視下全盛のこの世の中。

達人の先生方の議論、
とても勉強になりました






by kenzaburou41 | 2018-11-22 21:45 | バレット食道 | Comments(0)