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形成外科とのコラボ

食道癌の手術、ときに外科だけでは対応がむずかしく
他科の手を借りる事もしばしば。

「形成外科」

お世話になるのは「血管と血管を顕微鏡でつなぐ=マイクロ血管吻合」
細い動脈と細い静脈を目に見えないくらい細い糸で顕微鏡を見ながら縫い合わせる
まさに神業、というか職人芸といいますか。

こないだの気管食道科学会でも「形成外科医からみた術前に知っておきたいプロブレムリスト」
ということでご講演を拝聴。

食道外科とのコラボで注意すべき点

手術適応:侵襲、手術リスクの検討、治療の予後を知る

術前後の補助療法:放射線照射の前治療歴、あてた線量、当てた範囲、放射線が当たっている場所は血流が悪く
縫合不全が起きやすくできれば、当たってない場所でつなぐ

かつ今後放射線治療をやる予定はあるか、抗がん剤治療は必要かなど

郭清範囲と手技:頸部郭清の有無、反回神経を胸で痛めたかどうか、反回神経を温存するのか、そうでないのか
気管支動脈は温存したか(気管血流は?) 106preはどうしたか 両側の気管支動脈を温存するようにお願いする

切除範囲、病変の占拠部位:頸胸境界部食道癌では縦隔側に癌がどの程度すすんでるか、胸骨を縦切するか、
縦隔気管孔をつくるかどうか、、、皮弁、腸間膜弁、大網などで気管周囲、大血管周囲を守る必要があるか

アプローチ:右開胸、左開胸、抜去、胸腔鏡、縦隔鏡、ダビンチ、腹臥位、左側臥位、いろいろでてきた。

再建材料(遊離空腸)の鏡視下での採取には血管処理での熱に注意==気にしているようです!

再建臓器:胃管咽頭吻合では、短胃動脈とのマイクロ吻合がいるかどうか。

再建方法:胃管、空腸、結腸  それぞれ口径差、左右で吻合血管、血行付加部位がことなる

再建ルート:後縦隔、胸骨後、胸壁前ーーー胸骨後での胸部での血行付加は困難

周術期管理:食道外科医はドライサイドで管理していることがおおい。血圧低下による腸管壊死に注意。解熱鎮痛剤は慎重に
      昇圧剤は血管を収縮しにくいB-stimulaterを使用する。


チーム医療として求められるもの:
術前はチーム全体で話し合い(術者同士が出来れば一緒に事前に患者さんを訪問診察)
お互いの手技を見る
術後は形成外科医も診察

不満足な結果には、いったん時間をおいてから、何が原因だったかを話し合う


なるほど~

食道外科診療は一人の名医ではなりたたず、チームとしてどう機能するか?が重要
でございます。チーム力の結集が安定した成績を作ります。






by kenzaburou41 | 2019-03-10 23:09 | 手術メモ | Comments(0)

CT

現在、当たり前のように利用されているCTスキャン

食道癌の病期診断には欠かせないツールでございますが

こちらは英国人 ゴッドフリー・ハウンスフィールドが1967年に考案し、1972年に世に送り出され
日本では1976年に東京女子医大にて脳腫瘍の患者さんが撮影されたのが最初といわれています。
(その後ハウンスフィールド先生は、ノーベル賞を受賞)

当時の画像を見た先生が

「この患者さんの頭を撮影し、ディスプレイにして驚いてしまいました、6つも腫瘍がありました。
症状からはとても想像できない脳の状態が手に取るように目の前にみえるのです。
これには全く驚きました」

と述べたのだそうです。

今や大きな病院の救急外来で気軽に撮影ができますけども

無かった時代にどうやって食道癌の治療方針を決められたのだろうか、、、

今名医とされている先生でも
江戸時代にタイムスリップしたら名医のままでいられるのだろうか

JINじゃないけども

先人の苦労に日々感謝して。





by kenzaburou41 | 2019-03-09 22:38 | 診断の達人たち | Comments(0)

内視鏡的胃瘻造設

のどの病気はいろいろございますが
声を温存したい、

誰しもそう思うと思います。

癌の場合は放射線治療が有効で、
強力な癌を治す治療として頼りになりますが、
その後の後遺症も問題で

唾液がでなくなる、味覚がおかしくなる、のどがつまりやすくなる、、

何十年、とたってもそれが解決されることなく

できれば放射線治療はうけなくてすむならばそのほうがいい。

しかしながら命には変えられないので
放射線治療go

幸い癌は治って数十年、今後は食道の入り口がせまくなり
とうとう食事もとおらず、何度拡張しても改善せず
う~ん、、困った

のどの入り口だし、ステントもおけない

食べられないでは生活できない

そういった困った状況で、たよりになるのは胃瘻でございます。

胃に穴をあける?

患者さんによってはそこまでして生きたくない、自然にまかせてけろ

って方もいるかもしれませんけども・・・

患者さんにとっては命綱。

細径内視鏡もついに通らなくなって
さらにはのど入り口にに感染も伴うようになってしまった。

う~ん、、しばらく食べるのは難しい・・
もうこうなったら、彎曲型喉頭鏡かけて切開してやるしかないな・・

と全麻下の拡張+胃瘻造設を計画

内視鏡通らないと困るなあ、困るなあと思ってましたけど

いざ全麻でのどを開くと、カメラがスーッと通って。

無事胃瘻造設に成功。

ふ~っ、、こんなに胃瘻を作るのに苦労したことはないなあ、、、

患者さんの命がつながった・・しかも低侵襲で。


やたら最近、低侵襲を唄う治療が乱立しておりますけど

これぞ低侵襲、、

よっしや~、今日はみんなお祝いだ、のみいくぞ

「先生、まだ午後3時ですけど」

え?

そんな週末でございました。





by kenzaburou41 | 2019-03-09 08:25 | 嚥下障害 | Comments(0)

術後合併症

正しいものに〇 誤りに×をつけよ

胸くう鏡補助下食道切除術は低侵襲手術であるため肺合併症のある患者に安全に行える

術直後の人工呼吸管理においてできるだけ一回換気量を増やして肺コンプライアンスを保つ

食道癌術後にはできるだけ輸液を多くし、循環血液量を保つように管理する

食道癌術後の血糖は150mg・dl以下を目標にコントロールする

周術期のステイロイド投与は縫合不全や肺炎のリスクを高くする

<症例>

65歳男性、食道癌術後1日目、抜管直後に気管支鏡で観察したところ、左声帯が固定していた。
この患者にたいして正しいのは?

片側の反回神経麻痺なので嗄声はみとめない
術後の嗄声は自然に治ることはない
誤嚥には十分な注意が必要である
すぐに気管切開が必要である

さあいかがでしょう?





by kenzaburou41 | 2019-03-08 17:15 | 消化器外科専門医への道 | Comments(0)

答え

心筋梗塞発症後2か月経過し、安定した症例は食道癌根治術をやってよい ×==3か月以内は手術適応外 へえっ~

ICG15分値が40%以上の肝機能障害は食道癌根治術の適応はない  〇

胸管合併切除による重篤な合併症は少ないため、基礎疾患の有無にかかわらず深達度T3の食道がん症例は
郭清のために胸管合併切除を行う   ×

高リン脂質抗体をもつ患者は出血傾向であるため止血を十分に確認する必要がある   ×==肺動脈血栓塞栓症のリスク

術前化学放射線療法は術後の胸水が遷延しやすい   〇

糖尿病合併患者では吻合部の縫合不全のリスクが高くなる  〇

食道の狭窄による経口接取困難な食道癌患者に対する術前の経腸栄養は有用である  〇

食道癌根治術後1週間か経静脈栄養のみをおこない腸管安静を保つ   ×

術後肺炎の予防には禁煙、呼吸訓練、口腔ケアが重要であり、禁煙が守れない患者は手術を延期してもよい  △==禁煙守ってね

by kenzaburou41 | 2019-03-08 17:07 | 消化器外科専門医への道 | Comments(0)

食道癌の周術期管理

正しいものに〇、誤ったものに×をつけよ

心筋梗塞発症後2か月経過し、安定した症例は食道癌根治術をやってよい

ICG15分値が40%以上の肝機能障害は食道癌根治術の適応はない

胸管合併切除による重篤な合併症は少ないため、基礎疾患の有無にかかわらず深達度T3の食道がん症例は
郭清のために胸管合併切除を行う

高リン脂質抗体をもつ患者は出血傾向であるため止血を十分に確認する必要がある

術前化学放射線療法は術後の胸水が遷延しやすい

糖尿病合併患者では吻合部の縫合不全のリスクが高くなる

食道の狭窄による経口接取困難な食道癌患者に対する術前の経腸栄養は有用である

食道癌根治術後1週間か経静脈栄養のみをおこない腸管安静を保つ

術後肺炎の予防には禁煙、呼吸訓練、口腔ケアが重要であり、禁煙が守れない患者は手術を延期してもよい


さてシンキングタイム~



by kenzaburou41 | 2019-03-07 18:36 | 消化器外科専門医への道 | Comments(0)

シスタージョセフの臍結節

こないだ、シスタージョセフの臍結節
のことをなんじゃろなと調べていたら

看護師さんが臍にしこりができた患者さんがその後、予後不良の膵臓がんで
亡くなるケースが多いことに気づき、それに気づいた看護師さんの名前を
いれて「シスタージョセフの臍結節」という

はてそんなの学生の時に習ったのかしら

習ったかもしれないけど覚えていない

実際、臨床の場でそういう患者さんにたまたま巡りあって

そうか、この所見はそういうことだったのか、、、と気づく。

思えば教科書に書いてあって、それをなんとなくしらずに
新しいこととして発表したりするのは恥ずかしく

昔からそれいわれているじゃない、、

疑問があったら本よまないかんなあ。
新しいことばっかり飛びつくのではのうて、、

日々勉強っ、今日も勉強。






by kenzaburou41 | 2019-03-06 23:39 | ひとり言 | Comments(0)

講演リスト

知り合いの先生から
「今月の講演リスト」のお便りが届きまして

その数が半端なく・・

週1~2回の講演数

ひえ 

年間100件ペースじゃ・・

こんなに講演してたら 血圧上がって大変っ

と、よその心配。

講演のオファーがないときは

オファーがいつ何時来てもいいように、準備を整えるぜよ。

英語かかなきゃ




by kenzaburou41 | 2019-03-05 20:38 | ひとり言 | Comments(0)

人生相談

食道癌のブログもおかげ様で
いろいろな方に見ていただき
それなりに皆さまのお手伝いに
役立っているのかと

ありがたいことです。

最近は「家族が癌になったが、どう向き合えばよいでしょう」
的なすぐに答えがだせない質問とか

「花粉症にはレーザー治療が効きますよ、先生」などのおおっ、そうですか的情報、

「口が臭いんですけど、どうしたらいいでしょう」

「先生今度ぜひ 酒飲みに行きましょう」

う~ん、読売新聞の増田明美的に優しくお答えできればいいんですけども

悩みながらも日々を生き抜く

のが人生でございます。

皆さんとともにこの平成最後の2か月を生き抜きましょう~






by kenzaburou41 | 2019-03-04 16:56 | ひとり言 | Comments(0)

答え

遊離結腸をもちいて再建するときは必ず逆蠕動方向につなぐ ×

空腸の栄養血管のほうが細く、直線的なため有茎結腸再建より有茎空腸再建のほうが挙上性にすぐれている × ==結腸の方が直線的

胃管にて食道亜全摘後の再建中胃管血流不良を認めたため、スーパードレナージを行った 〇==36%血流アップ、ちなみに動脈もつなぐと108%増加

頸部食道癌にたいし、遊離空腸による再建後の患者が食後のつかえ感を訴えた。器械吻合が原因であることも
十分に考えられる  〇

頸部食道癌に対する根治術後の再建において胃管再建は行うべきではない ×

結腸や空腸などを食道再建に用いる場合は胃がん合併患者あるいは胃切除後の患者にかぎる  ×

胸部食道癌根治術予定の患者が胃の温存を強く望んだため、結腸をもちいて再建予定とした 〇

食道胃管吻合の場合、縫合不全を予防するために器械吻合ではなく手縫い吻合とした ×==どっちがいいかは決まってない

食道胃管吻合の場合、血行不全による縫合不全を予防するため、スーパードレナージだけではなく
スーパーチャージも追加した  〇

下部食道胃噴門側胃切除例において、食道胃吻合を行った患者にPPIを投与した。 〇


あ~勉強 勉強


by kenzaburou41 | 2019-03-02 17:56 | 消化器外科専門医への道 | Comments(0)